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长时间气管插管后单侧声带不动的临床研究

期刊:JAMA Otolaryngology–Head & Neck SurgeryDOI:10.1001/jamaoto.2019.3969

单侧声带麻痹(UVFI)与长时间气管插管的前瞻性队列研究学术报告

一、研究团队与发表信息
本研究由Vanderbilt大学医学中心的Benjamin R. Campbell、Justin R. Shinn、Kyle S. Kimura等学者合作完成,通讯作者为Alexander Gelbard。论文于2019年12月19日发表于《JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery》,标题为《Unilateral Vocal Fold Immobility After Prolonged Endotracheal Intubation》。

二、学术背景与研究目标
气管插管(endotracheal intubation)和机械通气是急性呼吸衰竭的救命措施,但拔管后常伴随呼吸困难(dyspnea)和发声障碍(dysphonia)。单侧声带麻痹(UVFI)是气管插管的潜在并发症,可能导致呼吸和发音功能异常,但其发病率、危险因素及病理机制尚不明确。既往研究多关注短期(<12小时)择期手术插管后的UVFI(发病率<0.2%),而针对重症监护室(ICU)患者长时间插管(>12小时)的研究较少。本研究旨在明确长时间插管后UVFI的发病率,并探讨其临床危险因素及可能的缺血性神经损伤机制。

三、研究设计与方法
1. 研究设计与人群
- 设计:单中心前瞻性队列研究,纳入2017年8月至2018年5月期间某医学ICU内连续100例插管时间>12小时的成年患者。
- 排除标准:插管前已行气管切开、已知喉/气管病变或头颈部放疗史者。
- 样本特征:中位年龄58.5岁(19-87岁),62%为男性,81%为白人,中位BMI 30.2(肥胖)。

  1. 数据采集与处理

    • 基线数据:记录年龄、性别、种族、BMI、合并症(如高血压、糖尿病、外周血管疾病等),采用Charlson共病指数和改良衰弱指数评估整体健康状况。
    • 插管相关数据:气管导管(ETT)型号、插管尝试次数、Cormack-Lehane分级、Mallampati评分、插管操作者类型等。
    • 临床指标:记录插管期间的低血压(定义为平均动脉压<60 mmHg持续两次测量)、血管加压药使用、急性肾损伤、谵妄等。
  2. 喉镜检查与UVFI诊断

    • 方法:拔管后36小时内通过柔性鼻喉镜(Karl Storz SE & Co)评估声带运动,视频记录后由两名 blinded 研究者独立判读,分歧时由第三位专家裁定。
    • 诊断标准:明确区分UVFI与声带黏膜溃疡或肉芽组织,排除声带运动减弱(hypomobility)病例。
  3. 影像学评估

    • 对UVFI患者行颈部/胸部CT,排除杓状软骨关节脱位(cricoarytenoid joint dislocation)。
  4. 随访

    • 拔管后15周通过电话随访生存状态。

四、主要研究结果
1. UVFI发病率与侧别
- 7例(7%)患者确诊UVFI,其中6例(86%)为左侧声带麻痹,1例(14%)为右侧。
- 无双侧声带麻痹病例,仅1例UVFI合并喉黏膜损伤。

  1. 危险因素分析

    • 低血压与血管加压药:所有UVFI患者均存在插管期间低血压(OR=10.8)和血管加压药需求(OR=16.7),而非UVFI组仅46%和35%。
    • 血管疾病史:外周血管疾病(OR=6.2)和冠状动脉疾病(OR=5.1)显著增加UVFI风险。
    • 其他因素:插管时间、ETT型号、操作者类型等无显著关联,但再次插管患者UVFI风险更高(OR=34.4)。
  2. 随访与预后

    • UVFI组15周死亡率达57%(4/7),显著高于非UVFI组(10%),死因多为感染性并发症。

五、结论与机制探讨
1. 结论
- 长时间插管后UVFI发病率为7%,显著高于既往短期插管数据。
- 低血压、血管加压药使用及血管疾病史是UVFI的独立危险因素,提示喉返神经(RLN)缺血可能是核心机制。

  1. 病理机制假说
    • 缺血性神经损伤:左侧RLN因解剖路径更长(较右侧长50%),其血供(如支气管食管动脉、甲状腺下动脉)易受低血压或血管病变影响,导致“分水岭区”缺血。
    • 插管相关压迫:ETT套囊压力虽未超标(<30 mmHg),但可能加重RLN微循环障碍。

六、研究亮点
1. 创新性
- 首次前瞻性评估长时间插管后UVFI的发病率及危险因素,填补ICU患者喉功能损伤的研究空白。
- 提出RLN缺血的病理假说,为临床预防(如优化血压管理)提供理论依据。

  1. 临床意义
    • 识别高风险患者(如血管疾病或需血管加压药者),建议拔管后早期喉镜检查。
    • 未来可探索钙通道阻滞剂等改善神经血流的治疗策略。

七、局限性
1. 样本量较小(仅7例UVFI),需多中心研究验证。
2. 未行喉肌电图(laryngeal EMG)直接证实神经损伤机制。
3. 长期声带功能随访数据不足,无法区分暂时性与永久性麻痹。

八、展望
未来研究需结合多模态评估(如神经电生理、影像血流动力学),并探索针对性干预措施(如缺血预处理或药物保护)。

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