本文旨在向国内学术界介绍一篇发表于国际期刊的学术综述论文，该论文系统探讨了医院护理工作中“工作规避文化”这一普遍现象，并深入分析了阻碍与促进护士进行根本原因分析的关键因素。
一、 论文基本信息与作者团队
本文的完整标题为：*Barriers and Enablers of Second-Order Problem-Solving Behavior: How Nurses Can Break Away from the Workaround Culture*。它于2022年发表在 Quality Management in Health Care 期刊（2022年第31卷第3期，第130-142页）。作者团队来自比利时根特大学及其附属医院，包括：第一作者及通讯作者 Sem VanBelleghem (MSc, RN)，以及共同作者 Melissa De Regge (PhD, MSc, RN), Yves Van Nieuwenhove (MD, PhD), Paul Gemmel (PhD)。这支跨学科团队结合了护理学、管理学、公共卫生学与临床医学的背景，为从多角度审视护理实践中的组织行为学问题提供了坚实基础。
二、 论文主题与研究背景
本文是一篇系统性文献综述，其核心研究领域横跨医疗质量管理、护理管理、组织行为学与患者安全。研究的发起背景植根于一个长期困扰医疗机构的现实矛盾：尽管医院系统存在大量日常运营故障，一线护士作为最直接的遭遇者，却极少推动能够防止问题复发的根本性改进。
作者指出，医院护士每天面临大量“运营故障”。运营故障是指系统流程中的故障或中断，表现为信息错误/缺失、设备缺失/损坏、等待人力或物资、物资缺失/错误、以及工作时间的多重需求等。这些故障看似微小、偶发，实则频繁发生（平均每小时约1次），严重阻碍了患者护理流程。面对OFs，护士通常采取“权宜之计”或“变通方法”来绕过障碍，确保眼前任务得以继续，这种行为在学术上被称为“一阶问题解决行为”（First-Order Problem-Solving Behavior, FOPSB）。例如，从其他病房借用监护仪。虽然FOPSB能暂时解决问题，却使产生问题的根本条件保持不变，导致问题在未来复发、转移或给他人造成负担。研究显示，高达95%的运营故障通过FOPSB处理。
与之相对的是“二阶问题解决行为”（Second-Order Problem-Solving Behavior, SOPSB），即护士不仅解决眼前问题，更试图理解问题为何发生，旨在消除根本原因并预防未来类似故障。例如，在反复出现布草短缺时，联系中心服务部门以系统性增加供应。SOPSB是一种有意识的学习活动，能推动原因分析、尝试改进项目并促进持续质量提升。然而，护士仅在约8%的情况下会采取SOPSB。
基于此背景，本综述的核心研究目标是：阐明护士SOPSB的障碍与促成因素及其后果，以便医院能够从失败中学习并改善组织成果。作者旨在通过系统梳理现有证据，为打破普遍存在的“工作规避文化”提供基于实证的见解和改进建议。
三、 论文主要观点与论据阐述
主要观点一：运营故障与一阶问题解决行为普遍存在且代价高昂，但其负面影响常被低估。 作者通过综述多项实证研究，详细阐述了OFs和FOPSB的普遍性、类型及多重后果。 * 支持性证据与数据： 1. 发生频率与类型：护士平均每小时遭遇约1次OFs，每个8小时班次约6.5次。最常见的类型涉及设备、物资以及信息缺失或错误。 2. 时间与财务成本：处理OFs平均每位护士每班次浪费44分钟，相当于将每15名护士中的1人从临床护理工作转为全职处理物资、信息和设备问题。以护士工时成本中位数每小时95美元、每次OF中位成本117美元计算，一家200张床位的医院每年因护士时间损失就高达25.6万美元。 3. 对护士与组织的影响：OFs导致工作中断、延迟、返工和工作量增加，加剧护士的压力、挫败感，进而恶化人员流失、职业倦怠和护士短缺问题。同时，OFs破坏工作流程，降低个人与组织绩效及生产力。 4. FOPSB盛行的原因：综述归纳了六大原因：保障患者照护的连续性；护士将其视为工作常规的一部分；时间紧迫，系统改进非优先事项；害怕被贴上“无能”或“麻烦制造者”的标签；FOPSB能带来独立解决问题的心理满足感和成就感；医疗行业推崇的“个人警觉性”文化鼓励独立解决问题。 5. FOPSB的双面性：尽管FOPSB有维持护理连续性、提供心理满足感、有时具有灵活性和节省短期时间等看似积极的作用，但其弊端更为显著且长远：它增加问题复发的可能性；增加护士因问题复发和返工带来的身心负担；可能对他人产生负面影响（如耗尽共享资源）；可能绕过安全程序，影响流程标准化； compromises组织从失败中学习的机会。
主要观点二：二阶问题解决行为面临多重系统性障碍，导致护士难以脱离“打补丁”模式。 论文系统性地识别并阐述了阻碍护士从事SOPSB的八类关键障碍。 * 支持性论据与解释： 1. 一线工作情境的制约：护士工作在患者身边，以即时任务和患者安全为绝对优先，长远系统改进的益处被淡化。 2. FOPSB的短期有效性：权宜之计的即时成功降低了对根本性解决方案的紧迫感。 3. 问题易于规避的悖论：如果OFs能快速、轻松地被绕过，护士就缺乏提出改进建议的动力。投入FOPSB的精力越多，进行根本原因分析的可能性越低。 4. 问题沟通的缺失：缺乏便捷有效的故障报告渠道，且若问题易于规避，护士倾向于保持沉默。 5. “个人警觉性”文化的副作用：独立解决问题带来的成就感，以及指出系统缺陷可能被视为“抱怨者”的风险，抑制了寻求系统性解决方案的行为。 6. 责任归属的模糊：护士常将优化工作系统视为整个科室或管理层的责任，而非个人职责。 7. 管理支持的不足：缺乏来自护士长和组织的实质性支持，护士难以开展改进工作。管理者也可能因一线故障被隐藏而低估其严重性。 8. 时间资源的极度匮乏：这是最常被提及的根本障碍。在持续的时间压力下，护士优先完成常规护理任务，系统改进被视为挤占核心工作时间的额外负担。
主要观点三：促进二阶问题解决行为需要从“赋能”、“流程改进”和“时间”三个视角实施综合干预策略。 基于障碍分析，作者提出了具体的促成因素，并将其归纳为三个相互关联的视角。 * 支持性建议与措施： 1. 赋能视角：核心在于通过管理支持提升护士的能动性。具体措施包括：管理者需亲临工作现场，以察觉问题并鼓励沟通；鼓励讨论和分析小问题，在问题出现时提供协助以减少时间压力；亲自参与根源问题解决，让护士觉得投入SOPSB是值得的；营造心理安全环境，让员工能够无惧后果地畅所欲言。 2. 流程改进视角：聚焦于建立支持SOPSB的系统和流程。具体措施包括：实施便于员工报告OFs或变通方法的报告系统，至少能使管理层意识到FOPSB的存在及其对患者安全的潜在威胁；优化沟通，确保关于故障的沟通能随时进行，最好在根本原因分析所需信息仍在时立即进行；设立问题解决协调员这一角色，该角色身处一线，但被赋予跨组织边界沟通问题、调查原因并启动对策的时间和责任。研究表明，指定专人负责系统改进，可将一线员工报告OFs的可能性从9%大幅提升至77%。 3. 时间视角：认识到时间是SOPSB的关键资源。作者深刻指出，OFs耗费时间，FOPSB短期省时但长期因问题复发而更耗时间，而SOPSB虽然初期需要时间投入，但长期来看通过预防复发和组织学习而节省时间。因此，必须为护士参与改进活动、报告OFs或与关键人员沟通创造时间窗口。SOPSB必须成为护士工作的明确组成部分，并在常规工作时间内被分配足够的时间。
主要观点四：现有研究存在重要空白，未来应关注“无行动行为”和患者视角。 在总结部分，作者超越了对现有文献的梳理，提出了两个被忽视的重要研究方向。 * 创新性见解与呼吁： 1. “无行动行为”的提出：作者指出，现有研究仅区分了FOPSB和SOPSB，但可能存在第三种行为模式。例如，当床单轻微污损且科室库存耗尽时，护士可能既不立即更换床单（FOPSB），也不采取行动增加库存（SOPSB），而是选择暂不处理。这种“无行动行为”及其对患者结局的潜在影响，值得未来研究深入探究。 2. 患者视角的缺失：综述发现，极少有研究关注OFs对患者的直接后果。现有研究目标主要是流程导向（预防错误、改进流程）和员工导向（促进组织学习、提升员工福祉），患者从未成为研究的主体或被咨询的对象。作者认为，这与以患者为中心的医疗理念相悖。患者是护理质量的直接体验者，能够有效评估照护的安全性和有效性，并帮助识别不良和不安全的实践。因此，未来的OFs研究必须将患者视角纳入其中。
四、 论文的价值与意义
本文的学术价值与实践意义主要体现在以下几个方面：