急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia）综述报告

D. Bouros、A.C. Nicholson、V. Polychronopoulos 与 R.M. du Bois 联合撰写的综述“Acute interstitial pneumonia”发表于 European Respiratory Journal 2000 年第 15 卷第 412 至 418 页。作者单位主要为英国伦敦帝国学院国家心肺研究所与皇家布朗普顿医院间质性肺病科，通讯作者为 R.M. du Bois。该文围绕急性间质性肺炎（acute interstitial pneumonia, AIP）这一特发性临床病理实体的定义、历史沿革、组织病理学、影像学、鉴别诊断、治疗与预后进行了系统回顾，并重点澄清了 AIP 与急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）、弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage, DAD）、隐源性纤维化性肺泡炎（cryptogenic fibrosing alveolitis, CFA）急性加重等术语之间的关系。

本文的核心论点是：AIP 是一种无明确诱因的特发性急性肺损伤，其组织学基础为 DAD，临床与影像表现类似 ARDS，但必须与继发性 DAD、CFA 急性加重及其他快速进展性间质性肺炎相区分。文章从多个维度展开论证，试图为临床医生和病理医生提供诊断与鉴别诊断的框架。

首先，文章梳理了 AIP 的命名与组织学背景。Katzenstein 等于 1986 年正式提出“acute interstitial pneumonia”一词，用以描述一种以快速发生呼吸衰竭为特征的特发性间质性肺病。此前 Hamman 和 Rich 于 1935 年和 1944 年报告了四例先前健康的患者死于迅速进展的肺纤维化，尸检显示弥漫性肺间质纤维化，后来这一过程被称为 Hamman-Rich 综合征。文章指出，经重新审阅 Hamman 和 Rich 最初病例的组织学材料，其表现符合机化性或已机化的 DAD，因此 AIP 被认为与 Hamman-Rich 综合征代表同一疾病过程。作者同时强调，历史上“Hamman-Rich 综合征”曾一度被用于指代较慢性的 CFA 病例，这种使用方式导致急性可逆性肺损伤与慢性进展性纤维化疾病被不恰当地合并。文章主张 AIP 或 Hamman-Rich 综合征应仅限于急性临床病理类型，而不应扩展至慢性 CFA。支持这一区分的关键证据是两者在病理模式上的根本不同：AIP 的组织学为时间上相对均一的 DAD，而 CFA 对应的普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia, UIP）则表现为斑片状、胸膜下分布为主、伴有成纤维细胞灶和蜂窝样改变的异质性纤维化。

其次，文章详细阐明了 AIP 的组织病理学特征。AIP 的组织学标志为 DAD，而 DAD 亦可由感染、毒物吸入、药物、放射反应、血流动力学紊乱、肺泡出血综合征、结缔组织病、血管炎等引起。作者明确指出，仅凭组织学无法区分 AIP 与 ARDS；只有在临床评估未发现明确病因时，才能诊断为 AIP。DAD 分为早期渗出期和晚期增殖期或机化期。渗出期出现于损伤后第一周，表现为间质和肺泡内水肿、透明膜形成、II 型肺泡上皮增生、肺泡内出血和单核细胞浸润；若在损伤后数小时内取材，可能仅见肺泡毛细血管内中性粒细胞增多和间质水肿。增殖期通常在第二周开始，以间质和肺泡腔内活跃的成纤维细胞增生为特征，II 型细胞增生可伴有明显核异型性，需谨慎避免误判为恶性。文章进一步分析 AIP 的 DAD 与其他间质性肺炎的鉴别要点：与 UIP 相比，DAD 的纤维化在时间上较为均一，并且缺乏大量肺泡内巨噬细胞；与闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans-organizing pneumonia, BOOP）相比，DAD 的成纤维细胞增生更多位于间质，且分布较为弥漫均匀，而 BOOP 的成纤维细胞成分更倾向于肺泡内、斑片状、细支气管周围分布；与非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia, NSIP）相比，DAD 的间质水肿更明显、胶原沉积相对较少。作者还指出，DAD 可以叠加在慢性间质性肺炎如 UIP 之上，这可见于机械通气高浓度氧疗、病毒性肺炎、药物反应，或者代表 CFA 急性加重，此时临床病史对正确诊断至关重要。文章还提到 AIP 的支气管肺泡灌洗资料有限，但作者经验显示中性粒细胞增多，与 ARDS 类似。

在发病机制方面，文章认为 DAD 是肺对多种损伤的共同反应形式，但 AIP 中的急性肺损伤范围广泛且通常为单次事件，而 CFA 中的损伤则是多灶性和多年内反复发生的。这一损伤模式的差异可部分解释 DAD 与 UIP 组织学表现的不同以及 AIP 与 CFA 临床行为的差异。文章列出了一系列参与发病的介质，包括促炎因子（如细胞因子、趋化因子、氧自由基、类花生酸和补体产物）和抗炎因子（如白细胞介素-1 受体拮抗剂、白细胞介素-10 和前列腺素 I2）。此外，与 AIP 可能相关的机制还包括金属蛋白酶及其组织抑制剂，以及调控 II 型肺泡上皮凋亡的蛋白如 p53、Waf1、Bax 和 Bcl-2。研究显示 p53、Waf1 和 Bax 在 DAD 中上调，反映细胞和 DNA 损伤反应；Bcl-2 仅在肌成纤维细胞中表达，而不在 II 型细胞中表达。这些证据为理解 AIP 的细胞损伤与修复过程提供了分子层面的支持。

在临床特征方面，AIP 的起病急骤，通常在 1 至 3 周内出现呼吸困难和咳嗽，随后迅速进展为呼吸衰竭，绝大多数患者需要机械通气。患者符合急性肺损伤或 ARDS 的诊断标准。多数患者有病毒样前驱症状，约半数有发热，但细菌和病毒学检查均为阴性。文献报告的 AIP 患者平均年龄约 49 岁，范围为 7 至 83 岁，无明显性别倾向。在影像学方面，AIP 的胸片和高分辨率计算机断层扫描（high-resolution computed tomography, HRCT）表现与 ARDS 相似，主要表现为双侧磨玻璃影、实变影，后期可出现牵引性支气管扩张和蜂窝样改变。文章引用了多项研究说明 HRCT 表现与病理阶段的相关性：渗出期主要表现为磨玻璃影而无牵引性支气管扩张；增殖期可出现实变和牵引性支气管扩张；纤维化期则表现为牵引性支气管扩张和蜂窝样改变。文章特别强调，早期 CT 检查有助于鉴别特发性间质性肺炎的暴发性形式，并指出 AIP 与 CFA 急性加重的影像演变存在差异。CFA 急性加重多表现为原有网状阴影和蜂窝样改变基础上新出现磨玻璃影，并迅速进展为实变和结构扭曲。

文章进一步讨论了 AIP 的鉴别诊断。感染性肺炎应通过全面的实验室检查予以排除；临床病史和检查应识别已知病因的 ARDS（如脓毒症、药物反应、输血等）以及可引起 DAD 的系统性疾病。对于 CFA 急性加重，文章引用了 Kondoh 等和 Akira 等的研究。Kondoh 等报告 3 例已知 CFA 患者急性加重，其定义包括：数周内呼吸困难加重、胸片新出现弥漫性浸润影、低氧血症恶化且无感染证据。开胸肺活检显示急性 DAD 合并 UIP 型慢性间质性肺炎。Akira 等报告 17 例 CFA 加速恶化患者，根据 HRCT 将实质阴影分为外周型、多灶型和弥漫型；病理上多灶型和弥漫型对应急性 DAD，外周型对应活动性成纤维细胞灶。研究显示弥漫型预后最差，外周型对皮质激素反应较好，提示影像模式对预后和治疗选择具有重要意义。

文章还讨论了与系统性疾病相关的 DAD。在过去，AIP 这一术语曾被用于合并结缔组织病或血管炎的患者，但作者坚持认为，系统性疾病背景下发生的 DAD 应与“孤立性” AIP 分开考虑，直至病因、治疗反应和预后的研究更加明确。最后，文章总结了治疗和预后。治疗以支持治疗为主，包括氧疗、无创或有创机械通气，常使用抗生素、抗病毒药和糖皮质激素。部分学者强调早期使用糖皮质激素可能改善预后，也有报道联合使用静脉泼尼松龙、环磷酰胺和长春新碱可阻止疾病快速进展。新型治疗手段如表面活性物质、抗细胞因子抗体和吸入一氧化氮在 ARDS 中已有尝试，但在 AIP 中的疗效尚未验证。肺移植在个别病例中曾被应用，术后自体肺在免疫抑制治疗下出现部分改善，这一现象值得关注。AIP 的预后差，文献报告 6 个月死亡率约 78%，但 Olson 等的系列中 29 例中有 12 例存活，可能与该组患者病情较轻、能够耐受活检有关。现代 ARDS 的死亡率已降至 50% 以下，未来需观察 AIP 是否也会出现类似趋势。

这篇综述的价值在于系统澄清了 AIP 的定义、病理基础及其与相关术语的关系，提出了基于组织学和影像学的鉴别诊断框架，并强调了特发性 AIP 与系统性疾病相关 DAD 的区分。文章通过整合历史文献、病理研究、影像学与临床系列资料，为间质性肺病领域提供了一个清晰的术语与诊断参考，对后续研究和临床实践具有重要的指导意义。