该文档是一篇发表于学术期刊 CIN: Computers, Informatics, Nursing 2024年10月第42卷第10期的文章，其类型为类型b：一篇探讨特定临床现象的论述性文章（非单一原创性研究报告），结合了文献综述与案例研究，旨在提出问题和分析观点。
本文的主要作者是 Emma J. Watts, BN, RN 和 Jennifer Jackson, PhD, RN，他们均来自加拿大阿尔伯塔省卡尔加里大学的护理学院。文章探讨的核心主题是自动化配药柜（Automated Dispensing Cabinets, ADCs）在临床实践中的应用，以及护士为应对由此产生的系统障碍而采取的“工作变通（workarounds）”行为。文章深入分析了这种现象的成因、潜在风险及其背后反映出的系统性问题，即“想象的工作（work-as-imagined）”与“实际执行的工作（work-as-done）”之间的差距。
文章首先确立了论述的基础，即药物治疗是医疗中最常见的干预措施，护士每班次可能给药多达50次，而用药错误是患者伤害的主要原因之一。信息技术的引入，如自动化配药柜（ADCs），已被证明有助于减少用药错误。文章引用了多项研究（如Risør等人、Fanning等人的研究）来支撑这一观点，这些研究表明ADCs能显著降低（例如分别减少56%和64.7%）用药准备和分发阶段的程序性错误。这构成了讨论ADCs价值的背景，也引出了核心矛盾：尽管技术设计旨在提高安全性和效率，但在实际应用中却可能引发新的问题。
文章的第一个主要观点是：ADCs在现实临床环境中的使用并非总是符合其设计初衷，常常因为实际操作的“不切实际（not always pragmatic）”而促使护士创造“无声的适应（silent adaptations）”，即工作变通。作者通过引用一项针对重症监护室和手术室护士的调查观察研究（Metsämuuronen等人, 2020）来支持此观点。该研究发现，虽然大多数护士认为ADCs使找药更容易，但高达95%的护士遇到过ADC相关问题（其中6%每天遇到）。具体问题包括：登录和身份识别过程耗时（31%的护士认同）、需要等待他人使用完ADC（手术室17%，ICU21%认同）。这些由设备数量有限、流程繁琐造成的“物流障碍（logistical barriers）”，正是迫使护士采取变通行为的直接原因。这些证据表明，技术工具与工作流、人力配比的不匹配是普遍存在的现实挑战。
为了更具体地说明工作变通的产生与运作，文章引入了一个本地案例研究（local case study），作为第二个核心论述部分。该案例描述了在一个临床实习单位观察到的现象：夜班护士会提前为白班护士取出所有早晨的药品并储存起来，以便为白班“节省时间”。这种做法的成因被归结于病房的高敏锐度、大药量、控释药物需要耗时双签，但最关键的因素是ADC数量与护士数量的比例严重失衡（一个38床且经常加床的病房只有2台ADC），以及药房被期望作为“无菌驾驶舱”（一次仅允许一至两名护士配药）的文化。这个案例生动展示了工作变通如何从应对即时压力（避免因排队等待ADC而延误给药）演变为一种被单位文化接受的常规做法。然而，作者尖锐地指出，这种变通破坏了ADC旨在实现的安全性闭环：取药护士可能犯的错误，给药护士可能无法识别，从而使旨在减少错误的技术手段在关键环节失效。这个案例是连接现象描述与深层分析的关键桥梁。
基于案例，文章第三个主要观点深入探讨了“护理工作变通（nursing workarounds）”的定义、性质与风险。文章将工作变通定义为护士非正式且创造性地规避系统性或单次工作系统阻塞的方式，其目的是弥补在实践中不合逻辑的政策、程序、技术和期望，克服医院系统中出现的人员、设备和物资的“不足”。作者引用了Debono等人（2013）的研究来支撑这一定义。更重要的是，文章通过引用另一项关于不同电子用药系统的研究（van der Veen等人，2018）指出，工作变通与用药错误之间存在显著关联，从而提出了一个关键问题：工作变通究竟是管理工作负荷的可接受适应，还是造成了用药安全的不成比例的风险？在本地案例中，提前取药的变通就被评估为存在潜在的药物安全风险。这促使分析视角从个体行为转向系统负担。
为了理解护士为何“感到必须实施变通”，文章第四个主要观点引入了“总体工作负荷（total load of nursing work）”的概念，并特别强调了其中长期被低估的“认知劳动（cognitive labor）”成分。作者引用Potter等人（2005）的研究说明，护理工作不仅是体力任务，更包含携带和回忆大量患者信息、根据信息优先级排序任务、在被干扰后重新调整活动等复杂的认知活动。Debono等人的观点被再次引用，指出“当任务的复杂性与系统施加的结构化程度不兼容时，工作变通据称会增加”。ADC的设置结构（如严格的登录、单人操作流程）可能与护士日常经历的高强度体力和认知负荷不兼容。由于认知劳动是物理上不可观察的，它很少被承认和计入总工作量，这导致护理工作的复杂性持续被低估。正是这种未被充分认识的认知负担，加上不匹配的系统设计，共同迫使护士走向变通。
上述所有分析最终汇聚到文章第五个，也是最具理论深度的核心观点：工作变通的根本源头在于“想象的工作（work-as-imagined）”与“实际执行的工作（work-as-done）”之间的差距。这是一个已被研究发表的概念（引用自Ashour等人，2021；Kellogg & Fairbanks，2018）。当领导层基于一个与实际工作环境不符的“想象中”的环境来制定政策和程序时，就产生了这一差距。工作变通正是诞生于这一差距之中。在ADC的案例中，管理层“想象”的是每位护士都能按设计流程有序、独立地使用ADC完成所有取药步骤；而护士“实际执行”的，却是在时间压力、设备短缺、高认知负荷下的集体协作与流程再造。这种脱节持续为护士带来额外负担，并可能影响患者安全。
最后，文章在“实践意义（Implications for practice）”部分提出了解决方向。其核心建议是，要弥合上述差距，必须采取两种广泛的途径：一是解决护士工作的复杂性（如承认认知负荷），二是改变系统施加的结构。关键措施在于让身处照护一线、每天与环境、技术和政策互动的临床护士参与进来，共同设计和评估解决方案。例如，增加每单元的ADC数量，或为时效性药物设置独立的小型ADC，都是可能的方案，但若无一线护士的输入与协作，任何“想象中的”解决方案都可能导致更多变通。文章提倡，目标不应该是禁止工作变通，而应是通过识别系统中的障碍、重视临床护士克服障碍的经验，来发展真正支持护理工作而非制造障碍的系统。作者总结道，循证技术和实践只有在被按设计初衷使用时才能发挥最大影响力，因此需要在技术与现实护理工作之间寻求平衡，这需要系统性的改变。
本文的价值在于，它没有停留在对护士“违规操作”的表面批评上，而是通过案例与理论框架，深刻揭示了技术工具在复杂社会技术系统中落地时产生的意外后果。文章将ADCs使用中的具体问题，与“工作变通”、“认知负荷”、“想象与实际工作差距”等更广泛的医疗人因学、组织管理学概念联系起来，为理解并改善临床工作系统提供了一个有力的分析视角。它不仅对护理管理者和医疗信息技术开发者具有重要的实践指导意义，呼吁他们关注一线实践的真实性，也为相关学术研究指出了值得深入探索的方向，即如何通过参与式设计将“工作变通”中所体现的实践智慧，转化为更安全、更高效的系统改进方案。