本文档的作者是Valentina Lichtner（隶属英国利兹大学利兹大学商学院）和Dawn Dowding（隶属英国曼彻斯特大学健康科学学院）。该论文于2022年发表在由欧洲医学信息学联合会和IOS Press出版的论文集《Challenges of trustable AI and added-value on health》中，论文题目为《Mindful workarounds in bar code medication administration》，是一篇概念性论文。

论文的主题是探讨在条形码药物管理系统中护士的“变通做法”，并提出了一个评估这些变通做法是否影响系统安全机制的分析框架。核心论点是并非所有变通做法都是有害的，有些是“有意识的”（mindful）且有助于提升患者安全，关键在于区分哪些变通做法“抵消”（nullify）了系统的安全机制，哪些则没有。

本文的主要论点与论据阐述如下：

第一，驳斥对BCMA变通做法的单一负面评价，主张进行细致区分。 论文指出，在条形码药物管理系统中，护士的变通做法普遍存在。传统观点认为，任何偏离设计者预设流程的变通做法都可能导致用药错误，因此应被消除。然而，作者借鉴了高风险组织（如航空、核电）的研究，指出有时安全恰恰是通过操作者不按设计意图使用技术来实现的。在设计师未预料到的危险情况下，工作人员的应变能力和对规程的偏离，是实现系统韧性和控制潜在危害的机制。因此，评估BCMA的影响时，必须考虑这一贡献。有些对BCMA流程的“违反”可能源于护士的“良好判断”，并有助于实现安全护理。由此，论文提出，有必要区分不同质量的变通做法：那些给患者安全带来风险的、不带来风险的，以及那些预防或控制风险（可能包括技术本身带来的风险）的变通做法。理解促进安全（或错误）的机制有助于进行这种区分。

第二，明确提出BCMA的核心安全机制，为分析变通做法提供基础。 论文通过概念性分析，明确了典型BCMA系统旨在通过一个三方匹配验证流程来预防用药错误，该流程包含四个关键步骤，且必须在给药前、针对单个病人（而非批量处理）完成。这些步骤是：i. 验证正确的条形码与目标患者关联（正确的患者）；ii. 通过扫描患者条形码，验证已选择正确的电子药物记录（正确的记录）；iii. 通过扫描药物条形码，验证准备的药物与患者记录中的处方相符（正确的药物——品项、剂量、时间、途径）；iv. 针对每位患者及其药物单独执行上述验证，不进行跨患者的批量操作，以防药物在患者间混淆。此外，系统安全还依赖于一个基本假设：正确的药物已被开具在正确的患者记录中。如果这个假设不成立（例如医嘱开错病人），BCMA可能无法预防错误，甚至可能因为技术权威性而诱导错误发生。

第三，核心创新：提出“抵消性”与“非抵消性”变通做法的分析框架。 基于上述安全机制，论文提出了一个关键的分类框架。“抵消性变通做法” 是指那些使BCMA的某些或全部错误预防机制失效的做法。例如：护士假设患者腕带条形码正确而跳过步骤i的验证；不使用患者腕带打开记录，而是手动在屏幕上选择记录（抵消步骤ii）；在给药后才扫描药物条形码；同时对多名患者或为不同患者准备的药物进行扫描（批量处理，抵消步骤iv）；或者在扫描条形码时忽略系统警报或不关注电脑屏幕反馈。这些做法破坏了BCMA设计中的安全链条。相反，“非抵消性变通做法” 是指护士根据药物管理过程的具体情境调整BCMA的使用方式，但仍然完成了所有关键的验证步骤。例如，患者的腕带可能不在身上，但护士仍然通过与患者核对腕带信息来完成步骤i的验证。这种变通并未抵消BCMA设计中的错误预防机制，体现了护士在使用BCMA时的“有意识”或“深思熟虑”的态度。

第四，引入“有意识使用”概念，强调护士的批判性思维是最后防线。 论文强调，“有意识”是安全使用BCMA的关键品质。它指的是一种批判性立场，表现为护士对技术和处方提出疑问。这一点在BCMA的基础假设（医嘱正确）不成立时尤为重要。论文引用了一项研究中的护士原话，说明当系统弹出明显不适合其患者的医嘱时，基于对患者的了解，护士会质疑医嘱的正确性。这是一种“有意识”的变通，能够预防因医嘱开错记录而导致的错误。相反，“无意识”使用表现为过度依赖技术，对技术提示盲从（“因为系统这么说”），这会削弱护士的批判性思维和情境感知能力，是追求用药安全中最难应对的挑战之一。论文通过一个表格总结了不同变通做法组合（抵消/非抵消）与护士有意识/无意识使用BCMA之间的关系，清晰地展示了多种场景。

第五，总结研究价值，指明未来方向，强调关注变通做法的“质量”而非单纯“有无”。 论文的结论部分总结了其核心贡献。作者强调，在使用BCMA时，重要的不一定是完全遵守设计者意图（即没有变通做法），而是“变通做法的质量”以及护士对操作活动和技术的“关注质量”。论文提出的框架（基于安全机制分析变通做法是否抵消这些机制，并结合护士的“有意识”程度）可以用于评估BCMA的采用和使用情况，并可作为护士BCMA培训的一部分。理解技术如何及为何能提升安全（包括其局限性），有助于鼓励护士有意识地使用BCMA，并防止他们采取抵消性的变通做法。论文指出，未来的研究应通过实证调查，了解每种安全机制下最常见的变通做法类型、哪些是抵消性的/非抵消性的、哪些情境因素影响了这些变通做法，并针对抵消性变通做法提出干预措施。

本文档作为一篇概念性论文，其重要价值在于为理解和评估医疗信息技术（特别是BCMA）使用中的复杂人为因素提供了一个精细化的理论框架。它超越了简单二分法（合规 vs. 违规），倡导一种更务实、更注重系统韧性和临床工作者专业判断的安全观。这对于医疗系统管理者、技术设计者、护理教育者以及从事患者安全研究的人员都具有重要的启发意义，有助于从单纯追求技术合规性转向提升整体用药安全流程的质量与韧性。