本研究由Mayo Clinic、西北大学、MD Anderson癌症中心等多家机构的联合团队完成，通讯作者为Mayo Clinic的Paul J. Novotny。研究成果以《Effects of PRO assessment order》为题，于2022年6月发表在《Clinical Trials》期刊（DOI:10.1177/17407745211073788）。

学术背景

该研究属于肿瘤患者报告结局（Patient-Reported Outcomes, PRO）测量方法学领域。临床实践中，癌症患者的生活质量评估常需同时使用多种PRO工具（如PROMIS、PRO-CTCAE、LASA），但学界对”问卷顺序是否影响患者应答”存在长期争议。既往研究提示，问卷顺序可能导致”调查疲劳”（survey fatigue）或学习效应（learning effects），但缺乏系统性验证。本研究旨在通过多中心随机对照试验，评估三种PRO工具（PROMIS、PRO-CTCAE、LASA）在八项健康领域（如疼痛、疲劳、抑郁等）测量中顺序效应的影响。

研究流程与方法

研究对象与设计

研究纳入美国5个癌症中心（包括Mayo Clinic、MD Anderson等）的1,830名成年癌症患者（2013-2016年数据）。纳入标准为：正在接受抗癌治疗、或术后14天内患者；排除仅接受激素治疗或认知障碍者。采用分层随机设计： 1. 数据收集模式随机化：患者被随机分配至纸质问卷（n=643）、网络问卷（n=589）或交互式语音应答系统（IVRS，n=598）三组。 2. 问卷顺序随机化：每种模式下进一步随机6种问卷顺序（如表1所示），确保每个健康领域既在早期也在晚期被评估。IVRS因技术限制采用2种顺序。

测量工具与实施

• PROMIS：采用NIH开发的标准化短表（如疼痛干扰8a版、疲劳7a版等），T分数标准化（均值50，标准差10）。
• PRO-CTCAE：评估症状频率/严重程度/干扰，5点Likert量表转换为0-100分。
• LASA：10点数字评分量表（0-10）线性转换为0-100分。 所有患者需完成含129个问题的综合问卷，包含上述工具对8个健康领域的重复测量。

统计分析方法

1. 缺失数据分析：使用Cochran-Armitage趋势检验评估缺失率与问卷顺序的关系。
2. 量表得分分析：通过混合效应模型（校正年龄、性别、癌症类型等协变量）检验顺序效应。
3. 内部一致性分析：计算Cronbach’s α系数，评估顺序对量表信度的影响。

主要结果

缺失数据模式

• 纸质与网络问卷中，缺失率与评估顺序无显著相关性（所有p>0.05）。例如LASA抑郁的缺失率在纸质问卷中波动于0.9%-8.3%，但无线性趋势。
• IVRS组显示显著顺序效应：后期评估（转为纸质完成时）缺失率升至7%-10%，可能源于数据收集模式切换的干扰。

量表得分差异

1. IVRS组：7个症状维度（如PROMIS疲劳、PRO-CTCAE疼痛频率）在后期评估中报告更严重（均差1.7-5.3分，p<0.05），但差异小于临床最小重要差异（MID=2分）。
2. 纸质问卷组：仅LASA社交功能（下降1.1分）和疼痛频率（上升1.7分）显示显著趋势，后者由最后时间点的异常值驱动（图2）。
3. 网络问卷组：LASA躯体功能（改善0.9分）和焦虑（减轻1.3分）有轻微顺序效应。

内部一致性

PROMIS量表的Cronbach’s α差异最大为0.106，仅纸质问卷中PROMIS躯体健康显示α随顺序增加（p=0.02），其他无显著趋势。

结论与价值

研究证实：在PROMIS、PRO-CTCAE和LASA评估中，问卷顺序对患者应答率、量表得分及内部一致性的影响可忽略。这一发现具有重要方法论意义： 1. 科学价值：解决了PRO测量中顺序效应的争议，支持跨研究数据可比性。 2. 实践价值：临床和试验设计中无需担忧PRO工具的顺序安排，简化评估流程。 3. 局限性：结果仅适用于特定PRO工具，且样本以白人、高教育水平患者为主。

研究亮点

1. 创新设计：首次在三模态（纸质/网络/IVRS）框架下系统检验PRO顺序效应。
2. 方法学严谨性：通过18种随机顺序组合（如表1）控制混杂因素。
3. 临床启示：揭示IVRS与纸质问卷混合使用可能增加数据缺失风险，建议单一模式评估。

其他发现

研究意外发现：多模式混合评估（如IVRS+纸质）可能导致疲劳和疼痛评分人为升高，这为未来PRO电子化采集模式选择提供了警示。作者建议在超长问卷中优先采用网络单一模式，以避免模式切换带来的偏差。