关于文章《Safety of inpatient care in surgical settings: cohort study》的学术报告

第一部分：研究作者及出处

本文的主要作者为Antoine Duclos、Michelle L. Frits、Christine Iannaccone、Stuart R. Lipsitz、Zara Cooper、Joel S. Weissman和David W. Bates，隶属于以下机构：Brigham and Women’s Hospital的Center for Surgery and Public Health、Harvard Medical School、Harvard T.H. Chan School of Public Health，以及法国的Université Claude Bernard Lyon 1和其附属研究机构INSERM U1290。本研究发表在《BMJ (British Medical Journal)》上，文章的DOI号为10.1136/bmj-2024-080480，正式接受日期为2024年9月25日。

第二部分：研究背景与目的

本研究主要围绕围手术期（perioperative care）患者安全这一重要医学领域展开。医学实践的基本原则“首先，不伤害”（First, do no harm）再次表明了患者安全在卫生保健中的核心地位。然而，既往研究和报道多次揭示住院期间的不良事件（adverse events）是医疗伤害的主要来源之一，尤其是在与手术相关的医疗中。上世纪80年代进行的“Harvard Medical Practice Study”强调了这种不良事件的普遍性，并在后来影响了2000年美国医学科学院的报告《To Err is Human》。尽管医疗技术已显著进步，例如微创手术、手术安全检查表的引入、术后加速康复计划等，这些改进皆旨在优化手术流程，但如今围手术期医疗的风险仍需明确其现状。

研究目的：本研究的目标是通过分析手术住院患者的不良事件发生率、严重程度及其可防止性的现状，确定关键影响因素并探讨各医疗团队在整个住院系统中所起的作用。

第三部分：研究方法与流程

本研究采用的是多中心回顾性队列研究设计。研究对象来自美国马萨诸塞州三个不同医疗系统内的11家医院。选择这些参与医院的目的是代表不同规模的设施，包括小型（少于100个床位）、中型（100-200个床位）以及大型医院（超过700个床位）。

研究样本：本研究初期目标样本为2836份住院记录，其中来自11家医院的2809份病例具有可用数据记录。最终严格筛选出属于手术患者的样本，并纳入随机加权的1009名住院患者进行详尽分析。这份样本均衡反映了2018年该区域内所有外科住院病人的实际情况。

样本筛选与记录回顾：由九名受过专业培训的护士采用“触发器方法”（trigger method）审核所有住院患者记录，在发现潜在的不良事件后标记病例并转交医生进行鉴定和分类。在审核中，护士需完整记录事件源头、相关科室、涉及专业人员等，为不良事件的严重性、可防止性及其类型进行判定。医生审阅所有病例汇总摘要，以确保每个不良事件的分类和鉴定准确无误。

不良事件定义与分类： 1. 不良事件的定义：由医疗行为造成或促成的非预期身体伤害，需额外的监控、治疗或再次住院，甚至可能导致死亡。 2. 严重性分类： - Clinically significant（临床显著）：伤害对恢复影响较小。 - Serious（严重）：伤害需要大量干预或延长康复时间。 - Life-threatening（危及生命）：需要立即干预的潜在致命事件。 - Fatal（致命性）：导致死亡的事件。 3. 可防止性分类：根据事件是否“可能、可能性较大、或完全可能被防止”来划分。 4. 分析方法：对所有数据进行权重调整并使用广义估计方程法（Generalized Estimating Equations Approach）评估损害风险。

第四部分：研究主要结果

不良事件发生率： - 在1009名患者中，发现至少1次不良事件的比例为38.0%，其中主要不良事件（包括严重、危及生命或致命事件）占15.9%。 - 25.6%的患者经历了至少1次“可能防止”的不良事件，10.2%的患者经历了“可能性较大或完全可能”防止的不良事件。

不良事件类型： - 最常见的不良事件与手术相关，占49.3%；其次是与药物相关的不良事件，占26.6%；医院相关感染占12.4%，护理过程中出现的事件占11.2%，而输血相关反应仅占0.5%。 - 手术相关的事件中，有113起被归为“严重”，27起“危及生命”，并有2起导致患者死亡。

发生场景与专业团队： - 不良事件最多发生在普通病房，占48.8%；其次是手术室（26.1%）和ICU（13.0%）。 - 绝大多数事件都涉及主治医生（89.5%），其次是护士（58.9%）、住院医生（49.5%）以及高级执业医师（28.5%）。

患者特征对结果的影响： - 年龄越大，术后不良事件的风险越高。特别是心血管和胸外科手术的患者，不良事件发生率显著高于其他专科。 - 不同保险类型的患者在不良事件发生率上也表现出差异，Medicare（美国医疗保险）患者的不良事件发生率略高于拥有私人保险的患者。

第五部分：研究结论与意义

本研究证实了即便在现代医疗水平下，围手术期的不良事件仍普遍存在，其中大量事件是可以防止的。手术相关的不良事件不仅在手术室中频繁发生，也贯穿于住院期间的每个环节。研究强调了全体医疗专业人士在提高患者安全性方面的关键作用。这项研究填补了现有文献中针对围手术期安全性的详细分析的空白，也为未来的医疗质量改进提供了基础性参考数据。

其科学意义在于揭示手术住院中的高风险环节及医疗团队之间的协作需求；其应用意义则在于促进围手术期护理路径和安全策略的优化。

第六部分：研究亮点与创新点

1. 创新性研究方法：本研究采用“触发器方法”，结合随机抽样的大规模回顾性临床记录，提供了更具代表性的分析。
2. 多层次的数据支持：通过扎实的临床记录分析，揭示了住院患者护理过程中不良事件的全貌。
3. 重点放在围手术期：首次单独分析围手术期的患者安全状况，量化了手术室外不良事件的比例。

第七部分：政策与实践上的启示

研究结果表明，尽管围手术期安全性已显著提高，但患者的潜在风险依然不可忽视。提升患者安全的努力不能仅专注于单独的医疗行为，而应当增加整体观、重视不同医疗团队间的协作。本研究的发现为政策制定者、医院管理者以及医疗团队提供了详实数据以指导行动。