学术报告：护士工作中的”变通操作”(Workarounds)及其伦理审视

本文发表于《美国护理杂志》(American Journal of Nursing, AJN) 2017年10月刊（第117卷，第10期），作者为Nancy Berlinger博士，其所属机构为位于纽约加里森的黑斯廷斯中心(The Hastings Center)。这是一篇关于医疗护理实践伦理的评论性文章，属于”实践问题”栏目。文章聚焦于护士群体中普遍存在但又充满争议的“变通操作”(Workarounds)现象，深入探讨了其产生原因、伦理复杂性以及对护理实践、患者安全和组织管理的深远影响。

文章主题与核心论点

文章的核心主题是探讨护士在日常工作中采取的“变通操作”是否合乎伦理，以及如何以一种更负责任、更具建设性的方式来看待和管理这一普遍现象。作者Berlinger并未简单地将其定性为“对”或“错”，而是通过一个多维度的伦理框架，分析了“变通操作”背后复杂的动因、潜在的风险和可能蕴含的创新价值。其主要论点可以概括为以下几点：

论点一：变通操作是护士应对系统性压力与缺陷的常见、甚至“正常”的反应，但其伦理属性并非黑白分明。

文章开篇即指出，“变通操作”是护士在高度规范化的组织中，面对不断变化的现实条件和工作规则不匹配时，所采用的“快捷方式和变通办法”。这种行为是普遍存在的，甚至被视作管理日常工作的工具。作者列举了从储存额外物资到规避用药系统规定等具体例子，说明了其普遍性。当被问及是否认为这些行为不道德时，许多护士的反应是：“没有它们我们无法工作。”这揭示了“变通操作”根植于工作现实中的深刻矛盾。

然而，其伦理属性是复杂的。一方面，实证研究常将“变通操作”定义为“偏离”或“违规”，带有负面暗示。但另一方面，护士们采取这些行动常常是为了履行对患者的照护义务，是在“竞争性义务”压力下的选择，例如：在追求效率的同时保证彻底性、让有缺陷的系统得以运转、或在存在结构性不平等的情况下努力公平对待患者。因此，作者认为，将“变通操作”简单地等同于“合规”问题是片面的，它触及了更深层的组织伦理和职业责任。

论点二：变通操作在伦理上具有重要意义，至少体现在三个层面：意图、隐蔽性和安全性。

作者构建了一个三层分析框架来剖析“变通操作”的伦理意涵： 1. 意图层面：反映改善患者照护的努力。 当护士为了提供更好、更公平的照护而“发挥创造性”时，他们的动机是回应其所感知到的工作系统缺陷，甚至觉得有义务去弥补它。这种以患者为中心的意图本身具有积极的伦理价值。 2. 隐蔽性层面：秘密进行的变通操作本身就构成伦理问题。 如果一项创造性的改进是私下或秘密进行的（例如，只向部分同事透露隐藏的物资储备而对上级隐瞒），那么这种隐瞒行为本身就指向了一个伦理上成问题的情境。即使初衷是好的，秘密行事也破坏了透明度、问责制和团队信任，可能掩盖系统性的安全隐患。 3. 安全性层面：可能导致安全隐患。 在持续追求节约时间的压力下，变通操作可能演变为导致条件更不安全或促使护士回避耗时护理的“捷径”。当这些“变通”在科室层面根深蒂固，成为“我们这里做事的方式”时，偏差就成为了新规范，使得潜在风险更难被察觉，直到造成伤害。

论点三：为帮助患者而“变通规则”尤其具有伦理争议性，因为它涉及资源分配的公平性问题。

文章特别探讨了一种特定类型的“变通操作”——“变通规则”(Bending the Rules)，即临床人员为帮助特定患者（如行为健康患者、移民等因政策限制难以获得服务的群体）而选择性记录或描述病情以满足资格标准。作者指出，这种行为在伦理上是成问题的，原因有二： 1. 资源分配的零和效应： 医疗资源是有限的。为一个人变通资格标准而分配的资源，意味着另一个有同等需求、甚至可能更有资格获得该资源的人被剥夺了机会。 2. 引入偏见与不公平： 临床人员基于主观理由选择为某些患者而非其他患者辩护，这会将偏见引入资源分配过程，损害程序的公平性。 作者强调，安全网医疗系统和其他面临此类挑战的组织，有责任建立机制（如非惩罚性讨论空间、反映临床视角的政策、透明的慈善医疗基金使用规则），以减少临床人员感到“被迫”变通规则的压力，并公平分担由系统缺陷导致的临床负担。

论点四：变通操作可以是临床创新的雏形，但需要正式的评估与分享机制才能转化为真正的价值。

文章提供了一个建设性的视角：设计“变通操作”的过程本身可以成为专业和心理满足感的来源，是运用经验和创造力解决问题的机会。当一个护士改进一个不好用的工具或流程时，最初的“变通”可能就是创新的“初稿”——它看起来有希望、似乎有效，但其价值尚未可知。 然而，作者强调“伦理实用主义”要求愿意将这种“变通”提交评估，以确保它确实有效且安全。非官方的修复或过多的操作变体会导致任务执行方式混乱，在医疗环境中可能导致伤害。此外，如果一项“变通”确实指向了更好的工作方法，但护士不愿参与评估和分享知识，其他患者如何能从中受益？因此，将个人智慧转化为集体收益，需要组织提供及时、可靠的质量改进流程支持。

论点五：组织与领导层在塑造变通操作文化、引导其向积极方向发展方面负有关键责任。

文章最后为医疗组织和护理领导者提出了具体建议： 1. 公开讨论系统性压力： 领导者应公开谈论那些驱使护士进行“变通操作”的竞争性压力（如提高价值、效率、用更少做更多等），并承认那些维持系统运转的“快捷方式”常常违反规则（使临床人员陷入困境），且可能发生在旨在提升安全与质量的制度流程之外（使患者面临风险）。 2. 摒弃“禁止变通”的不现实立场： 完全消除驱动“变通操作”的压力是不现实的。相反，组织应支持关于员工如何面对和回应日常工作中伦理挑战的质量改进研究与讨论，以理解工作系统设计、创新欲望、资源分配问题以及组织内权力层级之间的相互关系。 3. 专业团体推动实践讨论： 专业护理学会应鼓励其领导和成员养成讨论系统性压力的习惯。可以通过年会上的引导性分会、类似大查房的讨论、或由护士科学家和教育者召集的研讨会等形式进行。“期刊俱乐部”策略是开启此类敏感话题对话的有效方式。

文章的价值与意义

Nancy Berlinger的这篇评论文章具有重要的学术价值和实践指导意义： 1. 理论贡献： 它为理解护理实践中的“变通操作”提供了一个细致入微的伦理分析框架，超越了简单的合规/违规二分法，将其置于组织系统、资源分配公平性、职业自主性与患者安全等多重张力中进行考察。 2. 实践指导： 文章为临床护士提供了反思自身实践的透镜，帮助他们认识到“变通操作”背后的伦理维度，特别是隐蔽性所带来的风险。它鼓励护士不仅要做有创造性的问题解决者，还要成为愿意参与评估和分享的负责任的专业人士。 3. 管理启示： 为医疗机构的领导者和护理管理者提供了具体的管理思路。文章强调，组织的责任不是消灭“变通”，而是创造一个能够识别系统性缺陷、支持安全创新、并通过公平透明的流程管理资源分配难题的环境，从而将潜在的负面“变通”转化为正向的质量改进动力。 4. 倡导对话： 文章的核心呼吁是开启关于工作场所现实困境的坦诚、非惩罚性对话。它提供了一系列具体的对话启动策略（如“你最好的变通方法是什么？”），旨在破除沉默，促进从个体经验到集体学习和系统改进的转变。

本文深刻地指出，“变通操作”是嵌入在复杂医疗系统运作中的一种现象，它既是系统缺陷的“症状”，也可能蕴含着改进的“种子”。处理这一伦理难题的关键，在于组织能否建立一种文化，使得那些出于善意的、旨在更好服务患者的非正式智慧，能够被看见、被审视、被评估，并最终安全、公平地整合到正式的护理实践中去。