这是一项由Matthew D. Galsky、Bert Vogelstein和Yuxuan Wang等人开展的多中心II期临床试验的事后分析研究，主要作者来自西奈山伊坎医学院（Icahn School of Medicine at Mount Sinai）、约翰斯·霍普金斯大学医学院（Johns Hopkins University School of Medicine）等机构。该研究发表于《PNAS》2026年第123卷第8期，文章编号为e2533449123。研究基于HCRN GU16-257临床试验（NCT03558087）的长期随访数据，旨在探讨血浆循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）和尿液肿瘤DNA（urine tumor DNA, utDNA）在接受保留膀胱治疗策略的肌层浸润性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer, MIBC）患者中的预后价值，以期为是否需要行根治性膀胱切除术（radical cystectomy）提供分子依据。

在学术背景方面，肌层浸润性膀胱癌的标准根治性治疗为膀胱全切加永久性尿流改道，但该手术对患者生活质量影响巨大，且围手术期死亡率达2%至10%。术前新辅助全身治疗可使30%至40%的患者达到病理完全缓解（pathologic complete response, pCR），由此提出了在达到临床完全缓解（clinical complete response, cCR）的患者中省略膀胱切除的可能性。然而，并非所有达到cCR的患者都能长期无复发存活，因此亟需生物标志物来进一步筛选最可能安全保留膀胱的患者。该研究即在此背景下，利用高度敏感的肿瘤知情（tumor-informed）测序技术，回顾性分析血浆ctDNA和尿液utDNA在预测转移复发和膀胱内局部复发方面的能力。

研究流程方面，HCRN GU16-257试验纳入76例临床分期为cT2-4aN0M0的膀胱尿路上皮癌患者。患者在经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）后，接受四个周期的吉西他滨、顺铂联合纳武利尤单抗（nivolumab）全身治疗，随后进行临床再分期，包括膀胱镜活检、尿脱落细胞学检查和影像学检查。达到cCR的患者可选择不接受膀胱切除，继续接受八个周期的纳武利尤单抗维持治疗后进入监测；未达cCR者则建议行根治性膀胱切除术。76例患者中72例完成再分期评估，33例（43%）达到cCR。中位随访时间为47.3个月。生物标志物分析方面，对65例患者成功构建了个性化肿瘤知情检测组合，每例患者中位追踪93个体细胞突变（范围24至96个）。技术流程包括：对原发膀胱肿瘤DNA和配对白细胞DNA进行全基因组测序（whole-genome sequencing, WGS），筛选至多96个候选体细胞突变；利用名为“V96”的高度灵敏且特异的靶向测序方法验证这些突变并检测血浆和尿液样本中的肿瘤DNA。V96方法的特点在于仔细筛选克隆性高频乘客突变、独立测序DNA分子的沃森链和克里克链、以及较高的原始DNA文库转化效率，从而实现对低频突变的高灵敏检测。血浆ctDNA在三个时间点采集：基线（第1周期第1天）、再分期（第4周期后）和第8周期第1天；尿液utDNA仅在再分期时间点采集。检测结果采用预先锁定的判定标准，即样本中检出超过一个突变分子即定义为“可检出（detectable）”，且分析团队对临床结局设盲。

主要结果方面，基线ctDNA检出率为64%，全身治疗四周期后再分期时降至20%（P<0.0001），且无一例患者出现ctDNA由不可检出转为可检出的情况。基线ctDNA不可检出的患者转移风险极低，仅1/22例发生转移性复发；基线ctDNA可检出与不可检出组的无转移生存（metastasis-free survival, MFS）存在显著差异（风险比[HR] 4.68；95%置信区间[CI] 1.10–43.35；log-rank P=0.036）。临床再分期时，所有达到cCR的患者ctDNA均为不可检出，且该亚组中仅1例发生转移性复发。未达cCR的患者中，尽管膀胱内仍有病理学残余病灶，再分期时ctDNA不可检出者的MFS显著优于ctDNA可检出者（HR 3.85；95% CI 1.02–16.7；log-rank P=0.038）。上述结果提示基线及治疗后ctDNA状态可反映亚临床微转移负荷，对全身治疗后的远处复发风险具有分层价值。

在尿液utDNA方面，再分期时整体检出率为70%，显著高于同时间点ctDNA的检出率，表明utDNA对膀胱内残余病灶的检测灵敏度更高。达cCR患者中utDNA检出率为40%，显著低于未达cCR患者的96%（P<0.0001）。在达到cCR的患者中，utDNA可检出者的膀胱保留生存（bladder-intact survival）显著劣于utDNA不可检出者（HR 6.47；95% CI 1.34–31.31；log-rank P=0.008）。值得注意的是，UtDNA可检出的cCR患者在再分期时的膀胱活检和尿脱落细胞学均为阴性，即按照传统标准完全无肿瘤证据，这提示utDNA可发现隐匿性局部残留病灶。在33例cCR患者的转归分析中，utDNA可检出的10例中有7例（70%）发生高级别膀胱内复发，而utDNA不可检出的14例中仅4例（29%）出现高级别复发，从utDNA可检出至高级别复发的单位时间为12.9个月。13例发生局部复发的cCR患者中，9例接受根治性膀胱切除、1例接受部分膀胱切除、1例因低级别复发接受膀胱腔内治疗、2例非浸润性乳头状复发在再次TURBT后选择继续监测。

在结论与意义方面，该研究证实，在接受TURBT加吉西他滨、顺铂和纳武利尤单抗全身治疗后达到严格定义的cCR的MIBC患者中，有相当比例可获得持久的膀胱保留生存，3年膀胱保留生存率为69%。更重要的是，血浆ctDNA和尿液utDNA提供了互补的分子信息：基线或再分期ctDNA不可检出与极低的转移风险相关，而utDNA可检出则与膀胱内局部复发和膀胱保留生存缩短相关。该研究为在MIBC患者中整合液体活检分子残留病灶（molecular residual disease, MRD）检测以指导保留膀胱策略提供了概念性和实验性基础。作者提出了框架性的临床转化思路：基线ctDNA不可检出者转移风险低，可在达到cCR后安全接受监测；治疗后ctDNA仍可检出者几乎不可能达到cCR，或许可避免有创性再分期活检；未达cCR但ctDNA不可检出者接受局部根治性治疗的治愈潜力高；而ctDNA可检出的未达cCR者可能从转换全身治疗方案中获益。对于utDNA，即使达到cCR但utDNA可检出的患者膀胱保留生存显著较差，可能需早期整合局部治疗，且utDNA或可补充甚至替代有创性膀胱镜监测；另外，部分utDNA可检出的cCR患者在维持免疫治疗后未复发，提示维持治疗可能“清除”了utDNA，但也可能存在假阳性，需前瞻性研究进一步明确。

该研究的亮点包括：采用高度敏感的V96肿瘤知情测序技术，同时对血浆ctDNA和尿液utDNA进行MRD检测，并系统比较了二者在预测转移性复发和局部复发方面的互补价值；研究人群来自前瞻性II期临床试验，具有标准化的治疗和随访方案；在保留膀胱治疗模式下，首次详细分析了utDNA在cCR患者中的预后作用，发现utDNA可在传统临床再分期均阴性的情况下检出隐匿性局部病灶，为未来无创或减少有创监测提供了依据。此外，该研究分析了达到cCR患者的个体化转归，并以游泳图（swimmers plot）展示了ctDNA、utDNA与临床事件的时间关系。

研究的局限性包括：样本量相对较小；ctDNA和utDNA分析为事后探索性分析；V96检测目前在常规临床尚不可用，需依赖商业化肿瘤知情检测的开发与推广；尿液标本仅在再分期一个时间点采集，后续utDNA动态变化与不同类型膀胱内复发的关系仍不清楚；尿上清与细胞沉淀的最佳处理方式尚待标准化；试验采用的治疗方案为吉西他滨、顺铂加纳武利尤单抗，而当下治疗格局已向恩诺单抗维多汀（enfortumab vedotin）联合帕博利珠单抗（pembrolizumab）等方案演变，未来需在新型治疗模式下进一步验证这些生物标志物的价值。