该文档是一篇发表于*BMJ Quality & Safety*期刊上的范围综述（Scoping Review）研究论文，属于对现有文献的系统性梳理与综合，因此归类为类型b。

学术报告

由英国多所顶尖高校与研究机构，包括利兹大学、谢菲尔德哈勒姆大学、布拉德福德健康研究所和剑桥大学医疗改进研究所在内的学者团队，于2024年在《*BMJ Quality & Safety*》期刊上，发表了一篇题为《医疗保健专业人员会绕开安全标准工作吗，我们是否应该担忧？一项范围综述》的重要论文。这篇综述聚焦于医疗安全领域一个普遍存在却充满争议的现象——安全标准变通（Safety Standard Workarounds, SSAWs），旨在系统性地探究医疗一线人员在何种情境下会绕开旨在保障患者安全的标准或规程，以及这些变通行为对医疗质量产生了怎样的影响。

该综述的核心观点在于，它挑战了将标准化视为实现医疗安全唯一路径的传统观念，并引入“安全II”（Safety II）视角，强调在复杂多变的医疗环境中，一线人员的适应性调整对于维持系统安全和韧性的重要性。作者团队并非孤立地看待“违规”行为，而是将其置于具体的工作情境中，深入剖析其背后的多重动因与复杂后果。以下将详细阐述论文提出的几个主要观点及其支撑。

首要观点：安全标准变通现象普遍存在，尤其在用药安全领域，且由多类医疗专业人员实施。 这一观点基于对纳入的27篇研究论文的系统分析。分析发现，超过一半的研究报告了围绕用药安全标准（如静脉用药管理、药品调剂政策、抗生素管理规范等）的变通行为。因此，在报告中，注册护士是最常被提及的实施变通行为的群体，占论文的67%，医生和药剂师分别占41%和19%。这表明SSAWs是日常护理，特别是药物治疗过程中一个频繁发生的现象，而非个别人员的偶然行为。支撑这一观点的证据来自涵盖急性医院（如内外科病房、重症监护室、急诊科）和社区医疗（如药房、全科诊所、养老院）等多种场景的研究，确保了现象的广泛代表性。

次要观点：安全标准变通的成因复杂多样，组织因素是首要驱动力，但专业判断与责任冲突是关键诱因。 该综述没有将变通行为简单归咎于个人疏忽，而是构建了一个多维度的成因框架。分析显示，超过90%的论文指出组织因素是主要原因，具体包括：工作量与时间压力、资源不足（如人力、设备）、培训缺失，以及相互冲突的规章制度迫使员工不得不选择打破其一以提供护理。例如，有研究描述了护士因人手不足而省略陪送带输液泵外出检查患者的过程。此外，超过一半的论文强调了任务相关因素（如紧急情况、任务被视为常规简单）和个体临床医生因素（如个人偏好、经验水平、对标准不熟悉或技术不熟练）。尤为重要的是，综述特别区分并强调了专业因素，这在52%的论文中有所体现。医护人员有时会主动运用专业判断来管理风险，明知故犯地绕开政策，因为他们认为提供有效、安全的照护这一专业责任比严格遵守组织规定更为重要。例如，有研究指出，73%的医生在认为必要时，会将高浓度氯化钾从预充注射器中转移到空注射器中进行输注。这种因专业责任与组织标准冲突而引发的变通，揭示了标准化实践与临床自主性之间的深刻张力。

第三观点：安全标准变通对医疗质量的影响是双刃剑，其评价取决于视角和所衡量的质量维度。 这是本文最具洞察力的观点之一。综述采用美国医学研究所的六大质量维度框架（安全、有效、以患者为中心、及时、高效、公平）进行分析，发现SSAWs的影响并非简单的“好”或“坏”。论文报告，SSAWs常被用于支持实现以患者为中心、及时、高效和有效的照护。例如，护士可能绕过电子健康记录协议以更多地与患者进行非语言交流；医生可能采取变通以更快地获取关键检查结果。然而，同一变通行为在不同维度可能产生相反效果：为提高效率而省略某个核查步骤，可能同时增加了安全风险。综述特别指出，医护人员常常在进行风险权衡，例如在人员紧张时，权衡停止输液（遵循安全规程但需护士陪同）与保持输液（承担一定风险但解放护士人力）之间的利弊。关于安全性的影响，研究发现观点多样：一些研究认为变通不安全；另一些则认为未导致错误或伤害；越来越多的近期研究（2016年后）认识到，SSAWs可能同时具有积极和消极的安全影响，反映了医护人员在平衡多种风险时的现实困境。整体上，SSAWs被认为对患者有益的次数多于有害。

第四观点：不同利益相关者对安全标准变通的感知与评价存在显著差异，凸显了系统性理解的必要性。 综述从患者、员工和组织三个层面分析了SSAWs的感知影响。对于患者，变通更多被视为有益，例如能获得更个性化和及时的护理。对于一线员工，变通常被视为在挑战性环境中管理繁重工作量、实现高质量护理并平衡风险的必要手段，甚至有迹象表明管理层对此予以默许或容忍，因为这有助于系统运转。然而，员工也意识到，脱离标准行事可能使其面临职业风险。对于组织而言，观点更为复杂：一方面，变通可能掩盖系统缺陷，导致绩效在“勉强可接受”的边缘常态化漂移，存在系统性风险；另一方面，如果能够被识别和理解，变通则是一个宝贵的组织学习与韧性来源，能揭示系统的脆弱点，并展示员工在复杂环境中维持照护的适应性策略。遗憾的是，许多论文指出组织缺乏有效的机制来从“实际完成的工作”中学习。

第五观点：当前在标准化与灵活性之间存在难以调和的悖论，呼吁更灵活的安全管理策略。 基于上述发现，论文提出了一个核心困境：一方面，标准是安全的基础，旨在减少变异和错误；另一方面，僵化地遵循标准在某些情境下（如标准冲突、紧急情况、遵循标准会导致更差结局）可能适得其反，甚至损害安全，并抑制系统的适应韧性。论文指出，当前医疗体系让一线人员处于一个“不可容忍”的境地：他们被要求可靠地遵守规则，但又不能过于僵化而致失败，且缺乏相应的承认和指导。因此，综述的最终结论强调，需要进一步研究来探索安全标准变通的具体安全影响，并在此基础上，探索如何在当前的风险管理策略中安全地纳入灵活性。这可能意味着开发更具弹性的标准，或转向基于核心价值的安全目标设定，以更好地适应真实世界医疗工作的多变条件。

这篇综述的学术价值与实践意义重大。在理论上，它丰富了关于医疗工作变通行为的理解，特别是明确了“专业因素”作为独立成因类别的重要性，并深化了从“安全II”视角看待适应性行为的讨论。在实践与政策层面，它促使管理者、政策制定者和临床工作者超越简单的“合规与否”二元论，以更复杂、更系统的眼光审视一线实践。它指出了通过研究变通行为来识别系统漏洞、学习韧性策略的潜在路径，并为未来设计更具人性化、更能支持临床决策、而非一味束缚临床工作的安全管理系统提供了重要的思想基础。