Medicina期刊于2024年2月22日发表了一篇题为《Perspectives on Psoriasiform Adverse Events from Immune Checkpoint Inhibitors: Lessons Learned from Our Practice》的综述性学术文章（review），其主要作者包括Liliana Gabriela Popa、Calin Giurcaneanu、Mariana Georgiana Portelli等，作者主要隶属于罗马尼亚“Carol Davila”医药与药学院以及“Elias”大学急诊医院皮肤科。本篇文章的主题是免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICIs）引起银屑病样（psoriasiform）不良反应的临床观察与文献综述，旨在总结现有研究结果、提供病例分析，并探讨病理机制与治疗策略。
免疫检查点抑制剂作为一类革命性的肿瘤治疗药物，通过恢复机体的抗肿瘤免疫反应在多种恶性肿瘤的治疗中取得了显著成效。然而，ICIs常常伴随着免疫相关不良事件（immune-related adverse events, irAEs），这些不良反应可能影响患者的生活质量，甚至限制药物的使用。越来越多的文献和临床报告表明，银屑病（psoriasis）及银屑病性关节炎（psoriatic arthritis）可能在接受ICIs治疗的患者中首次出现或加重。由于这些患者的免疫状态特殊，合理管理这些不良反应是当前的临床挑战，特别是在不干扰肿瘤治疗药效的情况下。
本综述的研究目标包括：1）回顾文献有关ICIs引发的银屑病或其恶化的研究，2）总结临床病例并分享实践经验，3）探讨此类不良反应的病理机制，4）提供优化的治疗方案。
ICIs是一类针对免疫检查点的单克隆抗体，通过抑制程序性死亡受体（PD-1）、编程死亡配体1（PD-L1）或细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）来重启抗肿瘤的T细胞免疫功能。然而，这一独特机制也可能引发副作用，即免疫系统对自身组织的攻击，导致全身性或局部的免疫超耐受。银屑病的病理机制涉及Th1和Th17细胞及其释放的细胞因子；ICIs治疗通过解除免疫抑制，可能激活这些途径，引发或加剧银屑病。
文章报道了5例ICIs治疗下的银屑病病例，分别涉及恶性黑色素瘤、尿路上皮癌、肝细胞癌、肺癌等患者，年龄分布在60至74岁。部分患者有既往银屑病史，而部分病例在ICIs治疗期间首次发生银屑病样皮疹。以下为病例观察的具体细节：
- 案例1：接受nivolumab和ipilimumab联合治疗的黑色素瘤患者于组合治疗后4天出现红皮症型银屑病，通过阿维A（acitretin）和强效外用治疗有效控制，但患者后因肿瘤转移死亡。
- 案例2：尿路上皮癌患者在avelumab治疗第3剂后出现银屑病皮疹。阿维A和局部药物治疗改善症状，患者继续接受免疫疗法。
- 案例3：肝细胞癌患者接受atezolizumab和bevacizumab治疗的5个月后出现广泛的红斑鳞屑性皮损，阿维A治疗产生减轻症状的效果。
- 案例4与案例5：首次接受pembrolizumab或nivolumab的患者分别在治疗1年后和12个月后出现银屑病样病变，通过局部治疗稳定病情，无需中断ICIs。
文献分析显示，已有1102例ICIs诱导或加重的银屑病和银屑病性关节炎的病例报道。报告的80篇文献中，抗PD-1药物（如nivolumab和pembrolizumab）显著更容易引发银屑病病例，而抗PD-L1（如atezolizumab、durvalumab）和抗CTLA-4（如ipilimumab）的相关病例较少。大多数病例为斑块型银屑病，但亦包含反向型银屑病、红皮病、掌跖脓疱型银屑病等少见类型。
多项研究表明，ICIs诱导银屑病的潜在机制可能包括：
1）免疫检查点抑制剂解除对Th1和Th17途径的抑制；
2）肿瘤抗原暴露引发的T细胞交叉反应；
3）抗PD-1/PD-L1治疗中树突状细胞（DCs）改变的抗原呈递模式。
面临ICIs诱发的银屑病时，治疗目标是在控制皮损的同时避免对ICIs治疗的负面干扰。基于作者及文献经验，推荐策略如下：
- 轻度病例：外用糖皮质激素、维生素D类似物、润肤剂为首选。
- 中度至重度病例：系统性药物，优先选择阿维A（acitretin），因其不抑制免疫，且具有抗肿瘤潜力。
- 其他可能选择：小分子药物如阿普斯塔特（apremilast）被建议用于对传统外用失效的病例；甲氨蝶呤（methotrexate）应仅在中度至重度病例中慎用，免疫抑制效果需进一步评估。
- 禁用药物：环孢素（cyclosporine）及抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂应避免用于癌症患者和ICIs治疗相关银屑病患者。
本综述强调了识别并管理ICIs诱导银屑病对临床实践的重要性。银屑病样不良反应既可能影响治疗顺从性，也可能反映患者对免疫治疗的生理反应。本综述为进一步研究ICIs相关皮肤不良反应奠定了理论基础，同时为临床诊治提供了宝贵经验。特别是在缺乏广泛指南的情况下，如何优化抗癌药物与不良反应管理之间的平衡，对提升患者生存质量及治疗预后具有重要意义。