本文属于类型b，是一份由美国临床肿瘤学会（ASCO）发布的临床实践指南更新，而非单一原创研究。该指南更新由William Dale、Heidi D. Klepin、Grant R. Williams、Shabbir M.H. Alibhai、Supriya G. Mohile等多位专家组成的跨学科专家组编写，发表于 *Journal of Clinical Oncology*，2023年7月17日在线发表，卷期为第41卷第26期，页码4293至4312。指南旨在更新2018年ASCO关于老年癌症患者接受全身治疗时脆弱性评估与管理的建议。

本指南更新的核心背景是两项大型随机对照试验（RCTs）的发表——GAP70+和GAIN，它们为老年评估（GA）与老年评估引导管理（GAM）在减少化疗相关毒性方面的价值提供了高质量证据。指南围绕两个临床问题展开：一是GA在老年癌症患者中的作用及其改善临床结局的具体干预；二是临床医生应使用哪些GA工具预测不良结局。基于系统文献回顾（2016年1月至2022年12月）筛选的26篇符合条件的出版物，专家组更新并强化了相关推荐。

指南的第一条主要推荐强调：所有65岁及以上、经GA识别出功能缺损的癌症患者，其照护计划中都应纳入GAM。该推荐为证据基础型，证据质量高，推荐强度强。GAM包括两部分：一是利用GA结果指导癌症治疗决策，二是通过适当干预、咨询和/或转诊来纠正已识别的功能缺损。这一推荐特别适用于接受全身治疗（包括化疗、靶向治疗和免疫治疗）的老年患者。支持该推荐的证据主要来自GAP70+和GAIN试验。GAP70+试验纳入718例70岁及以上、患不可治愈的实体瘤或淋巴瘤且至少有一项GA识别出的脆弱性的患者，随机分为常规照护组和干预组。结果显示，干预组中51%的患者发生3至5级化疗毒性，显著低于常规照护组的71%（相对风险0.74，95%置信区间0.64至0.86，p=0.0001）。此外，干预组跌倒发生率更低（12%对21%），且停用更多不必要药物。GAIN试验纳入613例65岁及以上实体瘤患者，随机分为标准照护组和GAIN干预组。结果显示，GAIN组3级及以上化疗毒性的发生率为50.5%，显著低于标准照护组的60.6%，绝对降幅为10.1%（p=0.02）。同时，GAIN组预立医疗指示完成率显著提高（28.4%对13.3%，p<0.001）。这些结果表明，GAM能够在不影响总生存的前提下显著降低化疗毒性、提高治疗依从性并改善医患沟通。

指南的第二条主要推荐指出，GA应涵盖与老年癌症患者结局密切相关的优先领域，包括躯体功能、认知功能、情绪健康、合并症、多重用药、营养状况和社会支持。该推荐同为证据基础型，证据质量高，推荐强度强。指南进一步推荐实用老年评估（PGA）作为可选工具之一。PGA由ASCO老年人工作组联合癌症与衰老研究组（CARG）和国际老年肿瘤学会（SIOG）共同开发，采用改良德尔菲共识法从多个经过验证的GA工具中精选出每个领域的核心测量项目。PGA设计了针对每个领域的功能缺损阈值及相应的管理建议。例如，在躯体功能领域，使用4米步速和跌倒史评价；在功能状态领域，使用OARS日常生活活动（ADL）和工具性日常生活活动（IADL）条目；在营养领域，评估过去3个月体重下降；在认知领域，使用Mini-Cog筛查；在化疗毒性风险方面，整合CARG化疗毒性计算器。PGA的优势在于其简洁性、易用性和可及性，旨在解决GA在常规临床实践中推广不足的问题。指南承认PGA作为综合工具尚未经过心理测量学验证，但其各组成项目均已在老年癌症人群中得到验证。此外，指南强调临床医生可根据患者人群、资源和时间对GA进行适当调整。

在临床意义方面，指南指出，将GA与GAM整合进老年癌症患者的照护流程能够显著减少化疗毒性、改善患者和照护者的满意度、提高预立医疗指示完成率，并可能改善生活质量。这些获益在老年、脆弱患者中尤为显著。虽然GAM对总生存、住院率或急诊就诊率的影响尚不一致，但其在降低毒性、改善沟通和优化治疗决策方面的价值已得到充分证实。在实施层面，指南承认GA的临床推广面临诸多障碍，包括时间不足、资源匮乏、缺乏培训以及对工具的不熟悉。然而，PGA的开发正是为了降低这些障碍，通过提供标准化、易行的评估方案和配套培训材料（包括视频指导），使社区肿瘤诊所也能较容易地实施GA。

在研究的局限性方面，指南指出，支持GAM获益的证据主要来自接受化疗的实体瘤或淋巴瘤患者，对血液系统恶性肿瘤、免疫治疗及其他新型疗法的证据仍较有限。此外，GA的最佳实施时机、重复评估的必要性以及如何在不同资源水平的环境中推广仍有待进一步研究。指南还强调了临床试验中老年人代表性不足的问题，指出当前证据多来自白人、教育水平较高、功能状态较好的人群，未来需要改善老年人和弱势群体的临床试验纳入，以增强证据的普适性。

总体而言，本指南更新将GAM从基于共识的弱推荐提升为基于高质量RCT证据的强推荐，标志着老年肿瘤学领域的重要进展。它不仅重申了GA在老年癌症患者中的核心地位，还通过提供PGA这一实用工具，为将GAM从学术研究转化为日常临床实践铺平了道路。该指南的发布对于推动老年癌症个体化照护、减少治疗相关毒性、改善医患沟通以及优化治疗决策具有重要的临床价值和实践指导意义。