本研究的主要作者为Mariam Safi、Robyn Clay-Williams、Tine Ursin Grau、Frans Brandt及Bettina Ravnborg Thude。第一作者Mariam Safi隶属于南丹麦大学医院内科学研究单元及南丹麦大学区域健康研究系，同时与澳大利亚麦考瑞大学医疗创新研究所有合作关系。该研究发表于Safety Science期刊第166卷，文章编号106230，于2023年6月16日在线发表。

本研究的学术背景聚焦于医疗保健领域的流程优化。全球医疗系统普遍面临提高效率与改善照护质量的双重压力，同时受到经济制约、人口老龄化及突发公共卫生事件的影响。在此背景下，源自工业界的精益（Lean）方法已被广泛引入医疗领域，用于消除浪费、改善患者照护流程并提升质量。精益方法中的价值流图（Value Stream Mapping, VSM）是识别增值与非增值活动的关键工具。与此同时，韧性工程（Resilience Engineering, RE）作为理解复杂适应系统的新兴范式日益受到关注。与精益致力于减少变异不同，韧性工程强调利用人的适应性能力来维持系统有效运转，其核心分析工具为功能共振分析方法（Functional Resonance Analysis Method, FRAM）。尽管两种方法在理论上差异明显，但近年研究表明二者具有互补性，可以联合用于流程优化。本研究旨在通过联合应用FRAM与VSM，理解并改进南丹麦大学医院南日德兰医院内科门诊之间的转诊流程，并探讨两种方法在实际应用中的互补关系。研究同时借鉴了访谈、观察、VSM工作坊及医院电子病历系统中的转诊登记数据。

在研究方法方面，FRAM于2021年6月开展，VSM于2022年3月开展。FRAM部分首先通过初步会议界定工作范围并建立“设想的工作”（Work-As-Imagined, WAI）模型。随后，两名研究人员在2021年6月至8月间对内科门诊的8名医生和4名秘书进行了半结构化访谈。访谈基于FRAM功能的六个方面（输入、输出、时间、控制、前提条件、资源）展开，每次访谈持续30至60分钟。访谈过程中，研究人员与参与者共同在纸上绘制FRAM模型草图，识别最相关的功能及其与其他功能的连接关系。研究采用迭代建模方式，每次访谈后更新模型并指导后续访谈。数据分析饱和标准为连续两次访谈后不再出现新功能。最终模型通过三次个人展示和一次包含22名员工的部门会议进行验证。FRAM模型使用“FRAM Model Visualizer”软件（版本2.1.6）构建。

VSM部分由医院质量部门的Kaizan促进办公室（Kaizan Promotion Office, KPO）负责开展。VSM遵循Rother和Shook提出的四步法：界定需映射的产品或服务、绘制当前状态图、设计未来状态图、制定实施行动计划。本研究仅涉及前两步。首先举行为期一天的项目发起人会议（13人参与）界定流程范围，并进行4小时的初步观察。随后在2022年3月1日至16日期间，开展八次非参与式观察，使用时间观察表和秒表记录转诊流程各步骤的时间以及行走与等待时间。由于转诊处理的各步骤之间存在等待时间，无法观察同一转诊的完整处理过程，因此映射基于多个不同转诊的分段观察。观察前后辅以简短询问。共进行16次简短询问。观察总时长为12小时15分钟。此外，从医院电子病历系统中提取了20份已处理转诊的等待时间（Lead Time）数据，每家门诊5份，并估算各门诊的中位等待时间。VSM当前状态图在Microsoft Excel中迭代构建，并制作了大型纸质海报版本。

研究结果显示，FRAM分析包含11个相互连接的功能节点。FRAM揭示了三个影响转诊行为的关键因素。第一是时间限制与中断：医生在门诊咨询过程中若遇到复杂患者问题而分配时间不足，可能选择发送正式转诊而非咨询同事。当相关同事因其他任务（如查房）无法及时回应时，非正式咨询被延迟，医生更可能直接发送正式转诊。第二是工作空间/环境因素：组织结构的限制使得医生难以在需要时进行同事间咨询。非正式咨询通常需要访问患者日志、进行检查或使用计算机完成记录和预约，但医生并非总能获得合适的物理环境和设备支持，这促使医生转而通过转诊来处理。第三是文档记录与法律保障因素：医生将发送转诊视为一种注册实践，以确保患者病历记录的完整性并符合丹麦患者权利法规。发送转诊可以确保信息不会被误传或丢失，并在不良事件发生时提供法律支持。此外，医生在发送转诊前通常不会查阅其他门诊的转诊指南或标准。

VSM结果显示转诊流程包含四个步骤：接收电子转诊、秘书为医生筛选转诊、医生处理转诊（接受或拒绝）并制定治疗计划、秘书预约并发送预约信。VSM中厚箭头表明该流程属于“推式系统”（Push System），即各阶段作为孤立单元工作并将任务“推送”至下一阶段。时间线分析显示，转诊的实际处理时间（Process Time）为6至17分钟，但中位等待时间（Lead Time）长达22小时42分钟至5天14小时25分钟。地区指南建议转诊应在48小时内处理完毕。各门诊具体数据为：心血管门诊等待时间5天14小时25分钟，处理时间6分钟；呼吸门诊等待时间21小时11分钟，处理时间8分钟；肾脏门诊等待时间2天17小时29分钟，处理时间17分钟；内分泌门诊等待时间22小时42分钟，处理时间14分钟。在增值活动比例方面，第二步处理中仅50%的时间用于增值活动，第三步为80%，第四步为75%。VSM识别的浪费活动包括：等待与医生沟通计划下一步转诊、等待日历中下一个可用预约信息的时间浪费；转诊方式在门诊内部及门诊之间存在差异、转诊信息不完整、不符合转诊标准的转诊被拒绝并附注说明等信息浪费；以及系统限制（如秘书无法访问其他门诊的日历）、医生在处理转诊时因值班任务被打断、不必要的检查转诊和重复转诊等过度处理浪费。

本研究的结论表明，FRAM与VSM在流程优化中提供了互补的技术、数据和视角。FRAM侧重于理解日常工作的潜在变异性和“实际完成的工作”（Work-As-Done, WAD），通过深度访谈揭示转诊行为背后的组织、时间及法规动因。VSM则提供定量数据，如处理时间、等待时间以及增值与非增值活动的量化比例，为评估组织变革提供了基线数据。两种方法的联合应用使得研究人员、临床领导者和KPO咨询顾问能够共同识别改进措施。基于FRAM识别的组织架构、时间限制和文档规范问题，以及VSM识别的等待时间瓶颈和推式系统特征，研究提出了多项质量改进方案，包括：将转诊处理从四步简化为两步（直接转诊和医生对医生转诊）、将中位等待时间目标设定为12小时、为主治医生提供专用工作环境和时间以接收咨询和记录、识别多病共存患者并开展跨专科联合咨询等。这些干预措施已在2022年4月的质量改进工作坊中提出并讨论。

本研究的科学价值在于首次将VSM和FRAM联合应用于门诊间转诊流程的研究，并强调了联合应用的实际操作层面而非仅限于理论比较。与以往研究多停留在方法比较或系统设计建议不同，本研究展示了如何将两种方法的发现整合并输出为具体的质量改进干预措施。研究还记录了FRAM和VSM实施所需的工作量与人员时间投入，为其他机构提供了资源规划的参考。研究表明，尽管精益方法在丹麦医疗系统中已广泛建立，FRAM作为相对较新的方法需要通过主动的解释与传播来被临床领导者接受和采纳。研究的应用价值体现在为医院系统提供了可操作的流程优化路径，也为其他行业中的复杂系统流程改进提供了方法学借鉴。

本研究的主要亮点包括：第一，首次将FRAM与VSM联合应用于转诊流程研究；第二，强调并展示了两种方法在实际质量改进项目中的整合应用过程，而非仅停留在理论层面；第三，综合运用访谈、观察和医院登记数据等多种数据来源；第四，明确记录了两种方法的时间资源投入，为后续实施提供参考；第五，识别出转诊流程中“推式系统”特征以及等待时间与处理时间之间的巨大差距，为流程再设计提供了明确方向。研究的局限性包括仅在一家丹麦医院进行、FRAM与VSM在不同时间段开展可能受组织和流程因素影响，但在两个时间段之间未发生重大组织变化。