关于非小细胞肺癌患者接受自主呼吸电视辅助胸腔镜手术围术期及长期结局的学术研究报告

本研究发表于 Translational Lung Cancer Research 期刊2021年10月刊（第10卷第10期，页码3875-3887）。研究由广州医科大学附属第一医院胸外科和肿瘤科的Jianqi Zheng、Hengrui Liang、Ruchen Wang等研究人员共同完成，通讯作者为Jianxing He。

一、 研究背景与目的

本研究聚焦于胸外科手术领域，特别是针对非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer， NSCLC）的手术治疗方式比较。自上世纪90年代以来，双腔气管插管机械通气电视辅助胸腔镜手术（Double-Lumen Intubated Mechanical Ventilation Video-Assisted Thoracoscopic Surgery， MV-VATS）因其较传统开胸手术更佳的围手术期结果（如并发症更少）而逐渐普及，其长期生存结果也被证实不劣于开胸手术。然而，对MV-VATS中全身麻醉可能带来的副作用（如插管相关气道损伤、肺气压伤、肌松药相关术后肌无力、术后恶心呕吐等）的担忧，催生了非插管自主呼吸电视辅助胸腔镜手术（Spontaneous Ventilation Video-Assisted Thoracoscopic Surgery， SV-VATS）的发展。SV-VATS无需气管插管和肌松药，主要使用静脉镇静剂并大幅减少阿片类镇痛药，同时结合区域阻滞麻醉。

先前的研究已证实SV-VATS在围手术期具有优势，如术后住院时间更短、恢复更快。然而，由于SV-VATS术中手术视野相对不稳定、纵隔结构存在移动，一些研究者对其能否进行合格的系统性淋巴结清扫以及其长期肿瘤学结局是否优于MV-VATS存有疑问。基于SV-VATS可能因减少阿片类药物使用和减轻炎症反应而带来潜在益处，本研究团队假设SV-VATS的长期生存结果不劣于甚至优于MV-VATS。

因此，本研究的主要目的是探讨在接受肺叶切除术的侵袭性NSCLC患者中，SV-VATS相比MV-VATS在长期生存方面是否具有优越性。研究的主要终点是总生存期（Overall Survival， OS）和无病生存期（Disease-Free Survival， DFS），次要终点是围手术期结果。

二、 研究设计与详细流程

本研究是一项回顾性预后研究，工作流程严谨，主要包括患者筛选、数据收集、统计分析（特别是倾向评分匹配）以及结果比较等多个环节。

1. 研究人群与数据库： 研究使用了两个数据库。数据库1（Database 1）纳入了2011年至2018年间在广州医科大学附属第一医院连续接受肺部手术的NSCLC患者，共6821例（其中MV-VATS 6133例，SV-VATS 688例）。数据库2（Database 2）是一个来自中国多中心、包含2001年至2008年间接受开胸手术和MV-VATS患者的数据集，用于三组（SV-VATS vs. MV-VATS vs. 开胸手术）比较。

2. 患者纳入与排除标准： 从数据库1中，研究者设定了严格的纳入和排除标准以筛选出可比的研究队列。 * 纳入标准：(i) 同意参与；(ii) 接受了胸腔镜肺叶切除术及淋巴结清扫术；(iii) 术后病理为侵袭性NSCLC。 * 排除标准广泛且具体，旨在排除可能混淆结果的病例，例如：非肺癌手术、信息不全、多次肺部手术、接受术中放疗或胸腔热灌注化疗、有其他癌症病史、接受开胸或VATS辅助开胸手术、接受全肺切除或双侧手术、接受楔形切除/肺段切除/袖状切除、接受肋骨/心包/胸壁切除或重建、未行淋巴结清扫、转移性肺肿瘤、病理为AAH（不典型腺瘤样增生）/AIS（原位腺癌）等癌前病变或微浸润腺癌、小细胞肺癌或类癌、以及IV期NSCLC患者。 经过筛选，数据库1中有2358例患者（SV-VATS组210例，MV-VATS组2148例）进入初步分析队列。

3. 麻醉与手术管理： 这是本研究方法学的核心差异点，描述详尽。 * SV-VATS组：整个手术过程中不进行气管插管通气。使用双腔喉罩或鼻导管/面罩替代双腔气管导管。不使用肌松药，但给予足量的静脉镇静剂（丙泊酚）。静脉镇痛药（主要是阿片类药物如瑞芬太尼、舒芬太尼）显著减少。同时，应用区域阻滞麻醉，包括切口局部麻醉、胸内迷走神经阻滞、胸膜表面阻滞和肋间神经阻滞。术中通过BIS（脑电双频指数）监测维持麻醉深度在40-60。 * MV-VATS组：采用常规麻醉管理，即双腔气管插管机械通气。 * 手术操作：两组均采用标准的NSCLC根治性手术程序，包括肺叶切除术和淋巴结清扫术。使用单孔或双孔VATS，手术设备（Stryker 1288 HD 3-chip camera）相同，淋巴结清扫范围（N1和N2站）遵循Mountain-Dresler改良的美国胸科学会淋巴结图谱。

4. 数据收集与结局评估： 通过电子数据记录系统和电话访谈相结合的方式收集数据。 * 基线信息：记录患者年龄、BMI、性别、TNM分期、吸烟史、合并症等。 * 主要结局指标：SV-VATS组和MV-VATS组的3年和5年OS率及DFS率。 * 次要结局指标：围手术期结果，包括N1和N2站淋巴结清扫数量与组数、胸腔引流管留置时间、手术时间、麻醉时间、术中出血量。

5. 统计分析方法： 为控制基线混杂因素，研究采用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching， PSM） 这一关键统计技术。 * 两组比较（SV-VATS vs. MV-VATS）：基于年龄、BMI、性别、TNM分期、吸烟状态和个人病史等变量计算倾向评分，以最近邻法按1:1比例进行匹配（卡钳值0.05）。匹配后生成一个包含400名患者（每组200名）的匹配队列。 * 三组比较（SV-VATS vs. MV-VATS vs. 开胸手术）：使用数据库1的SV-VATS患者、数据库1和2的MV-VATS患者以及数据库2的开胸手术患者，进行1:1:1的PSM，最终匹配出582名患者（每组194名）。 匹配后，使用卡方检验或Fisher精确检验比较组间基线差异。生存分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验。使用单变量和多变量Cox回归分析评估影响生存的潜在因素。

三、 主要研究结果

1. 倾向评分匹配后患者特征： 经过1:1 PSM后，SV-VATS组和MV-VATS组各200例患者的基线特征（包括年龄、BMI、性别、病理类型、T分期、N分期、TNM分期等）均达到了良好的平衡，无统计学显著差异，表明匹配有效，两组具有可比性。

2. 围手术期结果： * 两组均无手术相关死亡。SV-VATS组中没有患者需要中转至MV-VATS。 * 在手术时间（158.56 ± 40.09 分钟 vs. 172.06 ± 61.75 分钟， p=0.200）、麻醉时间（247.4 ± 62.49 分钟 vs. 256.7 ± 58.52 分钟， p=0.528）和术中出血量（78.88 ± 80.25 ml vs. 109.93 ± 180.86 ml， p=0.092）方面，两组无统计学差异。 * 在淋巴结清扫方面，SV-VATS组清扫的N2站淋巴结组数（2.63 ± 1.11 组 vs. 3.03 ± 1.18 组， p=0.001）少于MV-VATS组，但清扫的N1站淋巴结数量和组数、N2站淋巴结数量，以及两组阳性淋巴结数量和组数均无显著差异。其他围手术期结果也相似。

3. 长期生存结果（两组比较）： 整个匹配队列的中位随访时间为4.78年。 * 生存率：SV-VATS组的3年和5年OS率分别为95.0%和90.8%，DFS率分别为90.5%和85.5%。MV-VATS组的3年和5年OS率分别为87.3%和82.7%，DFS率分别为80.8%和76.3%。 * 生存分析：Kaplan-Meier生存曲线和Log-rank检验显示，SV-VATS组的OS（风险比 [HR] = 0.567， 95% 置信区间 [CI]， 0.330-0.974， p=0.0498）和DFS（HR = 0.546， 95% CI， 0.346-0.863， p=0.013）均显著优于MV-VATS组。 * 亚组分析：按TNM分期进行的亚组分析表明，III期患者接受SV-VATS的OS和DFS显著优于接受MV-VATS者，而在I期和II期患者中未观察到这种差异。 * Cox回归分析：多变量分析显示，麻醉方式（SV-VATS vs. MV-VATS）是OS（p=0.004）和DFS（p=0.001）的独立预后因素，支持SV-VATS能带来生存获益的结论。

4. 三组比较结果： 经过1:1:1 PSM后，三组（SV-VATS， MV-VATS， 开胸手术）各194例患者基线特征均衡。 * 生存分析：SV-VATS组的OS显著优于开胸手术组（HR = 0.379， 95% CI， 0.233-0.617， p<0.001）。SV-VATS组与MV-VATS组之间的OS差异未达到统计学显著性（HR = 0.606， 95% CI， 0.344-1.068， p=0.086），但MV-VATS组的OS优于开胸手术组（HR = 0.625， 95% CI， 0.397-0.982， p=0.045）。

四、 研究结论与意义

本研究得出结论：接受SV-VATS肺叶切除术的侵袭性NSCLC患者，与接受MV-VATS的患者相比，表现出更好的长期生存结局（OS和DFS）。 此外，SV-VATS的长期OS也显著优于传统开胸手术。

其科学价值在于，这是首个大规模回顾性研究证明SV-VATS在肿瘤长期控制方面可能优于传统插管VATS，为SV-VATS的肿瘤学安全性提供了高级别证据。应用价值在于，这一发现可能推动胸外科和麻醉科医生在符合条件的NSCLC患者中更广泛地采用SV-VATS，以期在保证肿瘤根治的前提下，进一步改善患者的长期预后。

五、 研究亮点与创新性

1. 首次证实长期生存优势：本研究首次通过严谨的回顾性队列设计和PSM分析，证实了SV-VATS相比MV-VATS在NSCLC患者长期生存（OS和DFS）方面的显著优势，回答了该领域长期存在的关键疑问。
2. 严谨的方法学：研究采用了严格的纳入排除标准和PSM统计方法，最大限度地减少了选择偏倚和混杂因素的影响，增强了结果的可信度。
3. 多层次比较：不仅进行了SV-VATS与MV-VATS的两两比较，还纳入了历史开胸手术队列进行三组比较，更全面地定位了SV-VATS在肺癌外科治疗演进中的地位。
4. 对潜在机制的探讨：在讨论部分，研究者结合现有文献，对观察到的生存差异提出了合理的生物学解释，主要聚焦于阿片类药物使用减少和区域麻醉的应用。SV-VATS显著减少了术中术后阿片类药物的暴露，而阿片类药物可能通过免疫抑制、促进血管生成和肿瘤细胞迁移等机制促进肿瘤进展。同时，充分的区域麻醉也可能通过调节围手术期应激和免疫反应带来生存益处。此外，SV-VATS中使用的全静脉麻醉（TIVA，以丙泊酚为主）与吸入麻醉相比，在基础研究中显示出可能的抗肿瘤代谢优势。这些机制假设为未来的转化研究指明了方向。
5. 临床实践指导意义：研究结果对临床决策具有直接参考价值，支持将SV-VATS作为特定NSCLC患者（如ASA评分、无严重心肺功能障碍、BMI<28、肿瘤直径<10cm）的一种优选手术-麻醉方案。

六、 研究局限性

作者也客观指出了本研究的局限性： 1. 回顾性研究的固有偏倚：尽管使用了PSM，但患者非随机分组，可能存在无法测量的混杂因素。 2. 外科医生经验差异：SV-VATS技术在学习曲线初期与成熟期可能存在差异，可能带来偏倚。 3. 样本量与随访时间：匹配后样本量（400例）仍属中等，且随访时间（中位4.78年）尚不足以计算中位生存时间，需要更长时间的随访数据。 4. 结论的普适性：需要多中心前瞻性观察性研究，尤其是随机对照试验（RCT）来进一步验证SV-VATS的生存优势。

这项研究为SV-VATS在NSCLC治疗中的优越性提供了强有力的回顾性证据，标志着肺癌微创外科与麻醉管理协同优化的重要进展，将激励未来更深入的前瞻性研究。