Elaine Aparecida Forgiarini、Milena Tenorio Cerezoli、Augusto Kreling Medeiros、Marcos Aurélio Fonseca Magalhães Filho 和 Felipe Marques da Costa 来自 Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo 的多个部门（Oncologia，Pneumologia 和 BP Medicina Diagnóstica），共同撰写了一篇名为《A new trigger for an old problem - neurogenic pulmonary edema related to intrathecal chemotherapy with pemetrexed》的文章。这篇文章发表在《Jornal Brasileiro de Pneumologia》2023年第49卷第2期，本文主要是一份病例报告，探讨了神经源性肺水肿（Neurogenic Pulmonary Edema, NPE）与鞘内注射化疗药物 Pemetrexed 的潜在关联。

文章的主题概述

文章聚焦在神经源性肺水肿（NPE），这是一种非心源性水肿，常由中枢神经系统（CNS）的损害引发。作者通过一例鞘内注射 Pemetrexed 治疗的肺腺癌患者 NPE 的病例，提出这一治疗手段可能作为触发 NPE 的新机制，并再现了患者的诊断、治疗过程及结局。这篇文章首次将鞘内 Pemetrexed 治疗与 NPE 发生联系起来，是对现有医学知识的关键补充。

主要内容及观点

第一点：NPE 的基本定义与已知病因

作者首先介绍了 NPE 的基本定义以及常见病因。NPE 是一种急性呼吸窘迫综合征，它主要由 CNS 损害触发，比如颅脑外伤、颅内出血和癫痫发作。NPE 的基本病理机制尚未彻底明确，但通常被认为与延髓损伤后严重的交感神经放电相关。这种“交感风暴”可引起全身血管收缩、肺血容量的增加、毛细血管通透性增强，以及液体在肺泡中积聚。作者强调了其复杂的诊断过程和多样的中枢神经系统触发因素，包括感染、脑出血、创伤、癫痫和卒中等。

支持证据： 1. 大量研究（Baumann et al., 2007; Simon, 1993; Lo-Cao et al., 2021; Finsterer, 2019）描述了其发病机制。 2. NPE 的诊断标准包括急性 CNS 损伤、胸片显示双肺损害、PaO2/FiO2 比例小于200 mmHg，以及排除其他病因（比如感染或心源性水肿）。

第二点：病例描述及其临床路径

作者详细描述了一例34岁女性患者的病例：她因 EGFR 突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）脑膜转移，在接受鞘内 Pemetrexed 治疗后诱发急性 NPE 的过程。

• 背景：患者正接受 Osimertinib 治疗，并因脑膜病灶进展接受手术安装 Ommaya 导管，鞘内注射 Pemetrexed（50 mg）联合 Dexamethasone（5 mg）。
• 症状：在 Pemetrexed 注射约16小时后，患者出现呼吸困难、咳嗽及心动过速（HR 150 bpm，SPO2 80%）。
• 影像学发现：胸片显示双肺中下部浑浊及可能的右侧胸腔积液，胸部CT证实双侧 “ground-glass” 不透明影和小范围胸腔积液。
• 诊断排除：没有感染迹象（血常规、支气管镜和BAL液分析结果均排除感染），心脏和肾功能检查也无异常。

支持证据： 1. 基于 CXRs 和 CT 影像的对比，胸部影像学上的快速改善是非感染性和非心源性水肿的重要依据。 2. 先前报道认为化疗药物（如 Pemetrexed）的肺炎更有可能在几周或几个月后发作，而该病例症状在注射后仅数小时内发生，指向急性机制。

第三点：NPE 的治疗与管理

病例中患者接受了 ICU 入住管理，其中包括： - 非侵入性通气（NIV，BiPAP模式，每8小时进行两小时的通气）。 - 补充氧气治疗（使用非呼吸面罩）。 - 病情在5天后改善，无需应用抗生素。

两周后，控制的胸片和 CT 显示肺部病灶显著改善。然而，虽然患者的呼吸系统恢复良好，但因原发NSCLC的脑膜转移，患者被转为临终关怀，并在60天后去世。

支持证据： 1. 文献（Davison et al., 2012）显示 NPE 常可在48至72小时内解决，但长期预后与引发病因密切相关。 2. NIV 是治疗 NPE 的推荐手段之一，而利尿剂的使用仍有一定争议（Finsterer, 2019）。

第四点：NPE 的新触发机制与假说

本文首次归纳了鞘内注射 Pemetrexed 引发 NPE 的可能机制。作者假设：Pemetrexed 通过对 CNS 的直接和间接影响触发了一系列神经源性反应，导致交感神经过度放电并最终引发肺水肿。

• 鞘内 Pemetrexed 的神经毒性副作用已在文献（Fan et al., 2021）中有所描述。
• 作者认为，与此前报道的 Pemetrexed 肺炎不同，此病例中快速发病和毒性较弱的剂量（低剂量鞘内注射）更可能通过“神经源性机制”导致急性肺水肿。

论文的意义与价值

这篇文章通过首次报告一个新机制（即鞘内注射 Pemetrexed 引发 NPE）的病例，为临床医生在涉及 CNS 相关治疗时提供了一个警示。这不仅填补了相关领域的知识空白，也强化了神经外科和肿瘤科在化疗药物使用时的协作必要性。

• 临床价值：提高临床医生对 NPE 的早期识别和快速干预能力，以减少患者死亡率和严重后果。
• 研究价值：提供了有关 CNS 和肺部相互作用的新见解，可能为未来研究 NPE 的机理提供线索。

总结

作者以详尽的数据和理由讲解了神经源性肺水肿复杂的触发机制，并首次在文献中提出鞘内注射Pemetrexed与这种并发症的潜在联系。该文章在为临床实践提供指导的同时，呼吁研究者进一步探索 Pemetrexed 对 CNS 和周边器官的影响，并优化相关治疗方案。