本文档发表于《The New England Journal of Medicine》（NEJM），2024年7月4日，391卷1期，是一篇由Selwyn O. Rogers, Jr.博士（芝加哥大学创伤和急症护理外科）与Orlando C. Kirton博士（杰斐逊健康阿宾顿医院外科）联合撰写的综述文章，题目为《急性腹痛在现代时期》（Acute Abdomen in the Modern Era）。
本综述围绕现代医疗背景下急性腹痛的评估与诊疗展开深入探讨，旨在重新审视并整合传统诊断基石（病史与体格检查）与现代诊断工具（影像学、镇痛使用）和临床决策思维（认知偏倚），以优化患者结局。文章并非报告一项单一原创研究，而是对现有证据、临床实践和挑战进行系统性梳理与评价。
文章的核心观点是，尽管现代影像技术已极大改变了诊断流程，但Cope爵士于1921年提出的经典原则——详尽的病史采集和体格检查——在急性腹痛的诊断中依然至关重要，是整合所有后续信息、避免误诊的起点。在此基础上，文章系统地阐述了四个关键领域的现代考量：
一、 急性腹痛初始评估中镇痛剂的使用：安全且必要，不应因担忧掩盖体征而延误疼痛缓解 传统观点担忧在明确诊断前使用镇痛药可能会掩盖腹部体征，导致诊断延迟或错误。然而，本综述基于多项研究证据，强烈支持在急性腹痛患者的初始评估中即可合理使用镇痛剂。其论据包括： 1. 循证支持：多项随机对照试验（如比较吗啡与盐水、哌替啶与安慰剂、罂粟碱与安慰剂、曲马多与安慰剂的研究）和一项系统综述（涉及Medline等数据库）表明，早期使用阿片类镇痛药能有效减轻患者痛苦，且并未显著改变体格检查的关键发现、诊断准确性、治疗决策或最终结局（如不必要的延误手术或进行不必要的手术）。 2. 实践指南推荐：2015年针对急性腹痛初级诊疗提供者的实践指南支持在评估过程中审慎使用镇痛药。 3. 镇痛实践不均是健康公平问题：研究指出，在急诊室寻求治疗的急性腹痛患者中，黑人和少数族裔患者接受镇痛药物的可能性比白人患者低22%至30。这反映了疼痛评估和治疗中存在的种族偏见，以及关于不同种族群体对疼痛感受的错误生物学观念。
因此，文章结论是，即使在获取诊断影像和进行外科会诊之前，也有理由给予适度剂量的镇痛药物，这不会显著改变诊断或治疗计划，且是符合伦理的医疗实践。
二、 影像学检查的核心作用与选择策略：增强CT血管造影是首选，但需警惕过度使用 文章强调，及时诊断对于避免严重并发症或死亡至关重要，而现代影像学是达成这一目标的关键工具。 1. 首选方法：对于非妊娠成人，腹部和盆腔静脉注射造影剂的CT血管造影已成为评估急性腹痛的主要成像技术。它能准确识别腹腔内炎症、穿孔或缺血部位，对特定腹部诊断具有很高的阳性预测价值。使用造影剂能显著提高诊断准确性；相比之下，平扫CT的诊断准确率要低约30%。口服造影剂并非评估急性腹痛的标准组成部分。 2. 价值与风险平衡：尽管存在对造影剂过敏或肾毒性的担忧，但造影剂相关肾病的发生率很低。为避免风险而不使用造影剂会带来显著的诊断“惩罚”，因此在知情同意下进行风险-获益分析至关重要。 3. 时效性至关重要：影像学检查的解读不应延迟患者护理和外科会诊。研究表明，等待放射科医师最终解读报告超过2小时，会因延迟外科会诊和感染源控制而增加全身并发症和死亡的风险。应将急性腹痛的增强CT血管造影设为放射科的“优先读片”项目。 4. 其他影像学手段： * 腹部平片：诊断敏感性和特异性较低，但在某些情况下（如体格检查有明显腹膜炎体征）可快速识别游离气体。 * 超声：在妊娠患者、疑似急性胆道疾病或阑尾炎时是首选。其优点是便携、无辐射，但高度依赖操作者，存在学习曲线。 * 磁共振成像：可作为替代方案，但可用性可能受限。 5. 对过度使用的警示：过去几十年，急诊室对急性腹痛患者的CT扫描数量持续增加。有研究显示，高达20%的CT扫描在第三方放射科医师看来并非必要。选择明智运动提倡基于循证标准审慎开具多期相腹部CT检查，并通过临床决策支持系统来减少不必要的成像。目前，尚无确凿证据表明增强CT血管造影诊断准确性的提高与住院时间缩短、并发症减少或死亡率降低等结局改善直接相关。
三、 及时进行外科会诊的重要性：是改善预后的关键环节，但存在服务可及性差异 文章明确指出，必须尽一切努力避免因延迟外科会诊而增加并发症和死亡风险。 1. 逻辑与证据：虽然支持及时有效外科会诊作用的高质量数据有限，但逻辑上认为，及时的会诊有助于及时干预和感染源控制，从而带来更好的结局。研究证实，由院内外科医生启动会诊可降低需要急诊普外科手术的危及生命状况患者的死亡率。 2. 诊断不一致时的处理：如果患者的症状与影像学疑似诊断不符，临床医生必须重新评估，考虑替代诊断和治疗。临床决策不应因影像学解读的分歧而变得模糊不清。 3. 存在的医疗差异：研究发现，在急诊入院并需要急诊普外科手术的医疗保险参保患者中，黑人患者获得外科会诊的几率低于白人患者。这种差异不能完全归因于并存疾病、保险状况、社会经济因素或医院层面的影响。这提示，在评估和处理急性腹痛时，意识到这种偏倚的存在非常重要。此外，许多农村或服务不足地区无法实现会诊外科医生24小时待命。
四、 避免认知偏倚在临床决策中的关键作用：慢下来思考，以纠正思维捷径导致的误诊 临床决策需要在高度不确定性的环境中快速做出，而大脑在压力下会使用思维捷径（启发法），这虽然高效，但也可能导致误诊。文章引用了Daniel Kahneman关于“快与慢思考”的理论，强调在诊断急性腹痛这类高风险情况下，临床医生必须学会“放慢速度”，以避免认知偏倚。 1. 自上而下加工偏倚：源于临床医生的培训、既往经验、个人信念和临床期望，可能导致选择不恰当的数据集，从而误导后续推理。 2. 自下而上加工偏倚：错误地基于单一的临床、实验室或影像学数据点来制定诊疗计划，而忽略了其他可能性。例如，对有酗酒史且出现急性腹痛伴血清淀粉酶升高的患者，可能会立即锁定急性胰腺炎，而忽略了小肠穿孔等其他可能。 3. 常见的操作偏倚： * 归因偏倚：将症状归因于基于我们信念的不相关诊断测试。 * 确认偏倚：倾向于寻找支持我们对当前状况心理模型的数据，并以确认我们先前信念的方式回忆信息。 * 锚定偏倚：过度依赖最初获得的信息（“锚”），即使该信息不准确，也将其作为后续判断的参照点。这在电子病历时代尤为普遍。 4. 决策策略：文章引用了Croskerry提出的六种决策策略，包括模式识别、排除最坏情况、穷举法、假设演绎法、启发式使用以及研究诊断错误及其预防的“认知反应倾向”策略。熟练的临床医生标志在于能够在不确定性中导航，并安排恰当的诊断评估。
五、 总结与整合：石川鱼骨图提供了一个系统性框架 文章最后强调，详尽的病史和体格检查、审慎使用镇痛、有效利用影像学以及及时的外科会诊，共同导向对急腹症的准确诊断。我们必须时刻警惕自身的偏倚，以防其激发处理错误，导致可能引发并发症和死亡的误诊。为了整合这些要素，文章提供了一个石川鱼骨图作为“如何操作”的指南。该图展示了实现急性腹痛及时评估和诊断所需考虑的多因素及其与“避免漏诊”这一主要结果之间的因果关系。主要分支包括：充分的病史与体格检查、镇痛使用、影像学、外科会诊、认知偏倚，每个分支下又有细化的贡献因素（如镇痛的类型、时机、剂量；影像学的特异性、及时解读；外科会诊的经验、可及性等）。
本综述的意义与价值在于：在纪念Cope《急腹症的早期诊断》发表100周年之际，文章并非简单地怀旧，而是将经典智慧置于现代医疗语境中进行重新评估与融合。它系统地总结了急性腹痛诊疗的最新证据和实践要点，特别是澄清了镇痛使用的安全性、明确了增强CT血管造影的核心地位、强调了及时外科会诊和警惕认知偏倚的重要性。同时，文章不回避现代医疗体系中的问题，如影像过度使用、医疗资源差异、以及种族偏见在镇痛治疗中的体现，体现了全面的视角。最终，文章为临床医生提供了一个结合了传统临床技能、现代技术工具和批判性思维的综合管理框架，旨在改善这一常见急症患者的预后。作者指出，未来人工智能或机器学习可能在急性腹痛的诊断流程中占有一席之地，帮助减轻我们的认知偏倚，但Cope的原则——病史和体格检查的至关重要性——仍将构成合理临床判断的基石。