学术研究报告：小尺寸周围型非小细胞肺癌淋巴结清扫范围优化研究

第一作者及机构
本研究由日本大阪国际癌症研究所（Osaka International Cancer Institute）胸外科的Tomohiro Maniwa博士、Jiro Okami博士等领衔，联合日本国立癌症中心医院东院（National Cancer Center Hospital East）、东京国立癌症中心医院（National Cancer Center Hospital）等14家机构共同完成，发表于《The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery》2024年9月刊。

学术背景
本研究聚焦胸外科领域，针对小尺寸（≤2 cm）周围型非小细胞肺癌（non–small cell lung cancer, NSCLC）的淋巴结清扫（lymph node dissection, LND）范围优化问题。既往研究显示，对于此类患者，肺段切除术联合纵隔淋巴结清扫的生存率优于肺叶切除术，但具体淋巴结清扫范围尚未明确。由于淋巴结转移（lymph node metastasis, LNM）的准确分期（N分期）对辅助治疗决策（如免疫检查点抑制剂）至关重要，而过度清扫可能增加手术并发症（如喉返神经损伤、乳糜胸），因此需平衡肿瘤学疗效与手术安全性。

本研究基于日本临床肿瘤学组（JCOG）0802/WJOG4607L试验的补充分析，旨在通过分析淋巴结转移的分布规律和复发模式，提出针对不同影像学特征（部分实性[part-solid]与纯实性[pure-solid]肿瘤）的个体化LND策略。

研究流程与方法
1. 患者纳入与分组
- 原始试验纳入1106例临床IA期（≤2 cm，实变占比>0.5）周围型NSCLC患者，随机分配至肺叶切除术或肺段切除术组。
- 本分析排除50例不符合条件或LND不完整的病例，最终1056例患者纳入分析，其中533例为部分实性肿瘤，523例为纯实性肿瘤。

1. 影像学评估

   • 术前通过薄层CT（computed tomography）评估肿瘤特征：
     
     • 磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）定义为肺窗下血管可见的轻度密度增高区。
       
     • 实变成分（consolidation）为完全遮蔽血管的高密度区。
       
     • 根据GGO有无分为部分实性（part-solid）和纯实性（pure-solid）肿瘤。
       

2. 手术与淋巴结清扫

   • 系统性LND：按肺叶特异性模式清扫，如上叶肿瘤需清扫上纵隔（#2R/4R）和肺门淋巴结。
     
   • 选择性LND：基于术中冰冻病理结果调整范围，若肺门或纵隔淋巴结阴性，则避免清扫非必要区域（如隆突下淋巴结）。
     
   • 术中若发现淋巴结转移，则从肺段切除术转为肺叶切除术。
     

3. 淋巴结分类与转移分析

   • 根据国际肺癌研究协会（IASLC）淋巴结图谱编号，记录转移淋巴结的位置（如相邻肺段与非相邻肺段）。
     
   • 重点分析两种肿瘤类型的LNM分布差异及术后纵隔淋巴结复发率。
     

4. 统计方法

   • 采用卡方检验比较分类变量，Wilcoxon秩和检验比较连续变量。
     
   • 通过多变量逻辑回归分析LNM的相关因素（如影像学特征、肿瘤大小）。
     

主要结果
1. 淋巴结转移率差异
- 部分实性肿瘤的LNM率仅为1.5%（8/533），其中仅0.5%（3例）为N2转移（纵隔淋巴结转移），且无非相邻肺段间淋巴结转移。
- 纯实性肿瘤的LNM率达10.5%（55/523），N2转移率为5.4%（28例），且5例出现非相邻肺段间淋巴结转移。

1. 影像学特征的关键作用

   • 多变量分析显示，纯实性肿瘤的LNM风险是部分实性肿瘤的8.8倍（OR=8.834, 95% CI: 3.891–20.058, p<0.0001）。
     

2. 肺段特异性转移模式

   • S6肺段肿瘤：2例（2.0%）出现上纵隔跳跃性转移（skip-N2），且选择性LND组的纵隔复发率显著高于系统性LND组（4% vs 0%, p=0.0455）。
     
   • 上叶肿瘤：无隆突下淋巴结转移，支持选择性LND的可行性。
     

3. 生存分析

   • 5年总生存率：N0期为93.6%，N1期为87.5%，N2期为80.6%。N2期患者生存率显著低于N0期（HR=3.621, p<0.05）。
     

结论与价值
1. 临床意义
- 对于部分实性肿瘤，非相邻肺段间及纵隔LND对分期影响极小，可省略以降低手术风险。
- 对于纯实性肿瘤，至少需进行选择性LND；S6肺段肿瘤因上纵隔转移风险推荐系统性LND。

1. 科学价值
   
   • 首次基于大规模随机试验数据提出影像学指导的个体化LND策略，为肺段切除术的规范化提供循证依据。
     
   • 挑战了传统“所有NSCLC均需系统性LND”的观点，推动精准外科发展。
     

研究亮点
1. 创新性方法
- 结合影像学（GGO成分）与病理分期，提出分层LND策略。
- 首次定义“非相邻肺段间淋巴结转移”概念，并验证其临床意义。

1. 重要发现
   
   • 部分实性肿瘤的极低LNM率支持缩小清扫范围的安全性。
     
   • S6肿瘤的上纵隔转移倾向提示需修订现有选择性LND指南。
     

其他价值
研究同时揭示了LND范围对术后并发症的影响数据（如喉返神经损伤率），为临床权衡疗效与安全性提供参考。此外，研究结果可能影响未来AJCC分期系统中T分期的修订（如纳入GGO成分的预后价值）。