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作者与出版信息
本文由Alain C. Borczuk撰写，其所属机构为Weill Cornell Medicine的病理学与实验室医学系。文章于2021年10月6日在线发表于《Modern Pathology》期刊，卷号为35，页码范围为28-35。
主题与背景
本文的主题是肺腺癌（lung adenocarcinoma）的分级和侵袭性评估的最新进展。肺腺癌是肺癌中最常见的类型，其病理评估因对疾病进展和预后的深入理解而变得更为复杂。本文旨在综述肺腺癌的组织病理学评估中与分级和侵袭性测量相关的重要模式，并探讨当前存在的问题和挑战。
主要观点与论据
1. 肺腺癌的多面性与评估复杂性
肺腺癌在组织学、影像学、病因、发病年龄和分子发病机制上具有多样性。由于其高发病率，肺腺癌的表征进展对患者护理具有重要影响。本文重点讨论了组织病理学评估中与分级和侵袭性测量相关的模式。
支持证据：肺腺癌的病理评估复杂性体现在其组织生长模式反映了惰性和侵袭性疾病的差异，这为分级系统提供了形态学基础。此外，从保留肺泡结构的肿瘤到重塑和破坏肺结构的肿瘤的进展，反映了从原位生长到侵袭性生长的转变。
侵袭性腺癌的前体病变
肺腺癌的理解部分依赖于其前体病变，如非典型腺瘤性增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）。这些病变通常小于0.5厘米，由II型细胞或俱乐部细胞（club cells）的增殖组成，并携带与肺腺癌相似的驱动突变。然而，AAH是否是肺腺癌的必经前体仍存在争议。
支持证据：AAH在肺切除术中常为多发病变，且其突变谱与肺腺癌存在差异，表明其可能是非必经前体或具有较长的进展潜伏期。
原位腺癌（AIS）与微创腺癌（MIA）
原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）是指肿瘤细胞均匀替代肺泡内衬，但仍保留肺泡结构。微创腺癌（minimally invasive adenocarcinoma, MIA）则定义为侵袭性病灶小于或等于5毫米的肿瘤。AIS和MIA均具有较好的预后和高无进展生存率。
支持证据：AIS的影像学特征表现为磨玻璃样结节（ground glass nodule），而侵袭性腺癌则表现为实性成分的增加。AIS和MIA的组织学特征和T分类不同，但基于预后可视为一类。
侵袭性腺癌的组织学模式
侵袭性腺癌的组织学模式包括腺泡型（acinar）、乳头型（papillary）、实性型（solid）和微乳头型（micropapillary）。这些模式在预后和淋巴结转移风险上存在差异。
支持证据：腺泡型是最常见的侵袭性模式，而实性和微乳头型与较差的预后相关。微乳头型模式的细胞增殖和基质重塑特征使其成为侵袭性的重要标志。
侵袭性评估的挑战
侵袭性评估的标准包括肿瘤细胞跨越微解剖边界（如胸膜、血管或气道）以及基质反应（如纤维化）。然而，某些情况下，如肺泡塌陷或慢性疾病导致的肺泡结构扭曲，可能使侵袭性评估变得复杂。
支持证据：肺泡壁增厚和肺泡塌陷可能模仿腺泡型模式，而真正的腺泡型结构通常表现为较小的腺体轮廓和基质反应。此外，疤痕组织的存在也可能影响侵袭性评估的准确性。
分级系统的提出
目前尚未有统一的肺腺癌分级系统，但已有研究提出基于主要组织学模式的分级方法。例如，1级肿瘤为鳞屑型（lepidic）为主，2级为腺泡型和乳头型，3级为实性和微乳头型。
支持证据：分级系统的有效性在于其能够更好地预测无复发生存率和总生存率。然而，由于肺腺癌的异质性，分级系统仍需进一步验证。
未来方向
未来的研究方向可能包括将分子标志物（如EGFR扩增或p53突变）纳入预后评估，以及更精确地区分局部侵袭与转移。
支持证据：基质变化和免疫反应可能预示侵袭性，而基于血液的生物标志物可能有助于更精确的预后评估。
意义与价值
本文通过综述肺腺癌的组织病理学评估进展，为临床医生和病理学家提供了重要的参考。文章不仅总结了当前的分级和侵袭性评估标准，还指出了存在的问题和未来研究方向，对肺腺癌的诊断和治疗具有重要的指导意义。
亮点
1. 文章详细阐述了肺腺癌的多种组织学模式及其与预后的关系，为分级系统的建立提供了理论基础。
2. 文章指出了侵袭性评估中的复杂性和挑战，并提出了可能的解决方案。
3. 文章提出了未来研究方向，为肺腺癌的精准医疗提供了新的思路。