吸入麻醉与全静脉麻醉对老年非心脏手术患者长期死亡率的影响：一项回顾性观察研究

麻醉学 医学
老年患者 非心脏手术 吸入麻醉 全静脉麻醉 长期死亡率 术后并发症 回顾性研究

吸入麻醉与全静脉麻醉对老年非心脏手术患者长期死亡率的影响：一项回顾性观察研究

学术背景

随着全球老龄化现象的加剧，老年患者接受手术的数量逐年增加。老年患者由于器官功能下降和合并症较多，手术和麻醉的不良反应更为显著。此外，老年患者对麻醉药物的敏感性增加，可能导致术后恢复延迟和围手术期并发症风险增加。因此，如何在老年患者中平衡手术条件和麻醉不良反应之间的关系，成为麻醉学领域的重要课题。

麻醉方式的选择是麻醉医生为患者制定个体化治疗方案的关键决策之一。吸入麻醉和全静脉麻醉（Total Intravenous Anesthesia, TIVA）是两种常用的麻醉维持方式。吸入麻醉因其操作简便、起效快、恢复迅速而长期被广泛应用，且可能通过减轻炎症反应提供多器官保护。TIVA则以丙泊酚为主要药物，具有术后恶心呕吐较少、麻醉苏醒平稳等优点，且被认为具有神经保护作用，可能减少老年患者术后认知功能障碍的发生。然而，关于这两种麻醉方式对老年患者术后长期死亡率的影响，目前尚无定论。尽管Cochrane综述指出，吸入麻醉与TIVA在老年非心脏手术患者中的30天死亡率无显著差异，但由于样本量小或死亡率较低，证据有限。因此，本研究旨在探讨吸入麻醉与TIVA对老年非心脏手术患者长期死亡率的影响，并评估其对术后并发症的影响。

论文来源

本论文由韩国三星医疗中心麻醉与疼痛医学科的Ah Ran Oh、Jungchan Park、Jong-Hwan Lee、Joonghyun Ahn、Dongjae Lee和Seung Yoon Yoo共同完成，发表在《British Journal of Anaesthesia》2024年第133卷第4期。论文于2024年8月5日在线发表，DOI为10.1016/j.bja.2024.07.008。

研究设计与方法

研究设计与人群

本研究为回顾性观察研究，数据来源于三星医疗中心非心脏手术登记系统（SMC-NOCOP），该登记系统记录了2011年1月至2019年6月期间在韩国首尔三星医疗中心接受非心脏手术的成年患者。研究排除了年龄小于60岁、未接受全身麻醉或麻醉时间少于2小时的患者，最终纳入45,879名患者。这些患者根据麻醉维持方式分为TIVA组（7,273人，15.9%）和吸入麻醉组（38,606人，84.1%）。

数据收集与潜在混杂因素

研究通过电子病历系统收集了患者的基本特征、社会与既往病史、术前用药史、手术类型、手术风险等数据。研究还使用了Charlson合并症指数评估患者的健康状况。为了减少混杂因素的影响，研究采用了逆概率处理加权（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）方法进行调整。

研究结果与定义

主要研究结果为术后1年内的全因死亡率，次要结果包括术后并发症（术后肺部并发症、围手术期不良心血管事件和急性肾损伤）以及术后3年和5年的死亡率。术后并发症的定义基于国际疾病分类代码或临床定义。

麻醉管理

麻醉管理由麻醉医生根据患者的具体情况决定。吸入麻醉通过静脉诱导（硫喷妥钠、丙泊酚或依托咪酯）后使用吸入麻醉剂（七氟醚、地氟醚或异氟醚）维持。TIVA则通过持续静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼维持。

统计分析

研究使用IPTW方法调整混杂因素，并通过Kaplan-Meier分析和Cox比例风险回归模型比较两组患者的死亡率。术后并发症的分析采用逻辑回归模型。此外，研究还进行了亚组分析和敏感性分析，以验证结果的稳健性。

研究结果

患者特征

研究共纳入45,879名患者，其中TIVA组7,273人，吸入麻醉组38,606人。两组患者在基线特征和围手术期变量上存在一定差异，但经过IPTW调整后，两组之间的变量达到了良好的平衡。

主要结果

术后1年内的全因死亡率为5.8%（2,643⁄45,879）。TIVA组的1年死亡率为4.4%（320/7,273），吸入麻醉组为6.0%（2,323⁄38,606）。经过IPTW调整后，麻醉方式与1年死亡率无显著关联（HR=0.95；95% CI 0.84-1.08）。

次要结果

术后3年和5年的死亡率在吸入麻醉组中较高，但经过IPTW调整后，两组之间无显著差异。然而，吸入麻醉组术后并发症的发生率显著高于TIVA组，包括术后肺部并发症（OR=1.30；95% CI 1.22-1.37）、围手术期不良心血管事件（OR=1.34；95% CI 1.22-1.48）和急性肾损伤（OR=2.19；95% CI 1.88-2.57）。

亚组分析

亚组分析显示，麻醉方式对1年死亡率的影响在女性和急诊手术患者中存在差异。吸入麻醉与女性患者的死亡率增加相关（HR=1.24；95% CI 1.02-1.50），但与急诊手术患者的死亡率降低相关（HR=0.70；95% CI 0.53-0.93）。

敏感性分析

通过倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）和逆概率删失加权（Inverse Probability of Censoring Weighting, IPCW）方法进行的敏感性分析结果与主要分析一致，进一步验证了研究的稳健性。

讨论

本研究表明，麻醉方式的选择对老年非心脏手术患者的1年死亡率无显著影响。然而，吸入麻醉与术后并发症的增加相关，尤其是在女性和急诊手术患者中，麻醉方式可能对死亡率产生不同的影响。吸入麻醉在急诊手术中的保护作用可能与其在炎症反应中的调节作用有关。

结论

在老年非心脏手术患者中，麻醉方式的选择不影响术后1年死亡率。然而，麻醉方式可能对女性和急诊手术患者的死亡率产生不同的影响。吸入麻醉和TIVA均可安全用于老年患者，麻醉方式的选择应根据患者的具体情况和麻醉医生的偏好进行个体化决策。

研究亮点

  1. 大样本回顾性研究：本研究纳入了45,879名老年患者，样本量大，结果具有较高的统计学效力。
  2. 长期死亡率评估：研究不仅关注术后1年死亡率，还评估了3年和5年的死亡率，提供了更全面的长期预后数据。
  3. 亚组分析：研究通过亚组分析揭示了麻醉方式对女性和急诊手术患者的特殊影响，为个体化麻醉方案提供了依据。
  4. 统计方法严谨：研究采用了IPTW、PSM和IPCW等多种统计方法，有效控制了混杂因素，提高了结果的可靠性。

研究意义

本研究为老年非心脏手术患者的麻醉方式选择提供了重要的临床依据。尽管麻醉方式不影响长期死亡率，但吸入麻醉可能增加术后并发症的风险，尤其是在女性患者中。因此，麻醉医生在选择麻醉方式时应综合考虑患者的具体情况和手术类型，以实现最佳的麻醉效果和患者预后。