原本不可切除肝细胞癌转化治疗后的观察等待策略与切除比较：基于倾向性评分匹配的对照研究

肝胆系统 胃肠系统 医学 肿瘤学
完全反应 转化治疗 肝细胞癌 手术切除 放任策略

原本不可切除肝细胞癌转化治疗后的观察等待策略与切除比较

背景

肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是全球第六大常见癌症，且在癌症相关死亡率中排名第三。在早期HCC的治疗中，部分肝切除术能够提供70-80%的五年生存率。然而，由于肿瘤分期较晚、肝功能差、剩余肝体积不足等因素，许多HCC患者失去了手术切除的机会，肝切除率低于40%。转化治疗可以将无法切除或边缘可切除的HCC肿瘤转变为可切除，从而改善患者的生存率。

近年来，使用抗血管生成药物和免疫检查点抑制剂（ICIs）对不可切除HCC的治疗取得了显著进展，客观响应率（ORR）达到了约30%。此外，采用肝动脉化疗栓塞（TACE）和肝动脉灌注化疗（HAIC）进一步提高了ORR和肿瘤退缩率。然而，对于通过转化治疗后获得影像学完全缓解（radiologic complete response，RCR）或临床完全缓解（clinical complete response，CCR）的患者，如何选择后续治疗策略尚不明确。本文旨在评估观察与等待（watch-and-wait，W-W）策略与外科切除（surgical resection，SR）对这些患者的可行性和结局。

研究来源

本文作者包括Binkui Li, Chenwei Wang, Wei He, Jiliang Qiu, Yun Zheng, Ruhai Zou, Zhu Lin, Yunxing Shi, Yichuan Yuan, Rong Zhang, Chao Zhang, Minshan Chen, Wan Yee Lau, Yunfei Yuan等，他们分别隶属于中山大学肿瘤防治中心和香港中文大学。本文发表于2024年2月8日，刊登在《International Journal of Surgery》。

研究流程

该研究为回顾性研究，共纳入了1880例接受转化治疗的初始不可切除的HCC患者，最终有207例（11.0%）获得RCR。经过进一步筛选，最终有149例符合纳入标准，其中74例采用W-W策略，75例接受SR。

  1. 患者及分组：本研究纳入从2016年1月至2020年12月期间接受转化治疗的初始不可切除HCC患者，符合一系列严格的纳入标准和排除标准。
  2. 转化治疗方法：包括TACE或HAIC联合或不联合系统治疗（如TKIs和PD-1抗体）。治疗间隔为每3-4周，治疗目标为达成RCR。
  3. 影像学和病理学评估：采用mRECIST标准评估肿瘤反应，RCR定义为所有靶病灶动脉增强消失。CCR的评价标准包括RCR、无远处转移、AFP水平正常以及随访中保持上述标准。
  4. 外科切除：对于达到RCR但仍需要进一步治疗的患者，需由多学科团队进行综合评估，确保手术切除可实现R0切缘并保留至少30-40%的剩余肝体积。

主要结果

在指出RCR后的149例患者中，W-W组与SR组在3年总生存率（80.9% vs 83.1%, P=0.77）上相仿，但在无进展生存率（PFS）上，W-W组明显低于SR组（14.4% vs 46.5%, P=0.002）。在匹配倾向评分后，这种差异仍然存在。

对于达到CCR的57例患者，W-W组与SR组在3年总生存率（88.1% vs 87.9%, P=0.89）和无进展生存率（27.8% vs 40.8%, P=0.34）上无显著差异。

在SR组的75例患者中，31例（41.3%）达到病理完全缓解（pathologic complete response，PCR），44例（58.7%）未达到PCR。比较分析表明，与SR组的PCR患者相比，W-W组的RCR患者在总生存率上无显著差异，但在无进展生存率上较低。而与未达到PCR的SR组患者相比，W-W组在两者的总生存率和无进展生存率上均无显著差异。

结论与意义

该研究表明，对于通过转化治疗后获得RCR或CCR的初始不可切除HCC患者，W-W策略能够提供与SR相似的总体生存率。然而，W-W策略在无进展生存率上不及SR。对于这些患者，W-W策略可以作为一种替代治疗方案，尤其适用于那些不愿接受手术切除的患者。

研究亮点

  1. 总体生存率相似：研究表明W-W策略与SR在总生存率上无显著差异，这是一个重要发现，提示W-W策略可以在一定条件下作为SR的替代方案。
  2. 无进展生存率的差异：尽管W-W策略在总体生存率上与SR相仿，但在无进展生存率上逊色，提示需要更多的规范性随访和及时的干预。
  3. 精准的患者选择：研究强调了合理选择适合W-W策略的患者的重要性，尤其是在初始AFP水平为阴性且接受合并治疗的患者中，W-W策略更具现实意义。
  4. 未来研究方向：本文为未来关于MRD管理和治疗方案优化的研究提供了宝贵的经验和数据支持。

通过详细而系统的评估和分析，本研究为制定HCC治疗策略提供了新的视角和科学依据，具有重要的临床指导意义和应用价值。